Sprechstunde

über alles was uns krank macht

Archive for Mai 2018

So geht Neuanfang? Geht so Neuanfang?

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Wir haben nicht nur einen neuen Bürgermeister, wir haben auch einen neuen Landeshauptmann in Wien.
Ob sich was ändern wird? Eh.

Ob es besser wird? Keine Ahnung.
Vielmehr als im Jänner (Wenn man dieses Land mit einem Wort beschreiben sollte, wäre es Ludwig) fällt mir immer noch nicht ein,
deshalb lieber eine grafische Spielerei, um meine Empfindungen auszudrücken.

 

Written by medicus58

29. Mai 2018 at 21:26

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Auf’s Timing kommt es an, auch beim Operieren

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Ich möchte Sie ja nicht verunsichern, wenn Sie endlich den Operateur Ihres Vertrauens gefunden haben oder dem Versprechen einer renommierten Krankenanstalt – eines Best-Point-of-Care Zentrums eben – Glauben schenken, dass dort erstklassig gearbeitet wird.
Sie sollten sich zusätzlich den Zeitpunkt genau überlegen, zu dem Sie sich unter das Messer legen. 

Auf einer Literatursuche über ein ganz anderes Thema stolperte ich wieder über eine bereits im November des Vorjahres im International Journal of Cancer erschienenen Studie einer schwedischen Arbeitsgruppe, die an Hand von 228.927 Krankengeschichten zwischen 1997-2014, ja dort funktioniert die elektronische Krankenakte, Erstaunliches zu Tage förderte:

Wer sich während der Urlaubszeit in einem von 16 Krebszentren operieren ließ hatte eine signifikant schlechtere Prognose als zu anderen Zeiten.

Signifikant war das für Operationen an der Brustdrüse, Leber, Gallenwege und der Bauchspeicheldrüse. Ein ähnlicher Trend fand sich auch für kolorektale Karzinome, Kopf-Hals-, Prostata-, Nieren-, Blasen- und Schilddrüsenkrebs.

Andererseits macht es sich in den USA bezahlt seinen Herzinfarkt dann zu bekommen, wenn die Experten gerade bei nationalen Meetings weilen (JAHA 2018).

Und jetzt erinnern wir uns an das gesundheitspolitische Gelaber vom Best-Point-of-Care, Schwerpunkt- und Zentrumsbildung, ut sim:

Die medizinische Versorgung ist ein hoch komplexes System an den Schnittpunkten von Wissenschaft, Praxis und gesellschaftspolitischen Phänomenen dessen Ergebnisqualität der monokausalen Lösungsvorschläge Außenstehender entzieht …

Written by medicus58

26. Mai 2018 at 17:43

Telefonieren Sie sich reich, nur blöd, wenn Sie von der Ärztekammer vertreten werden

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Im August des Vorjahres haben wir uns hier schon mit der Frage beschäftigt, warum es zwar einen Ärztemangel aber keinen Rechtsanwaltsmangel gibt.

Eine aktuelle Entscheidung des OGH bestätigt die Erfahrung, dass hier mit zweierlei Maß gemessen wird:
Was Anwälte beim Telefonieren kassieren dürfen

Sogar ohne in der Sache aktiv geworden zu sein, fanden es die Höchstrichter völlig in Ordnung, dass ein Anwalt letztendlich
9526,56 Euro für : Telefonat lang (50 min.), Konferenz lang (220 min.), Konferenz lang (150 min.), Telefonat kurz (zehn min.)
in Rechnung gestellt hat.

Der Oberste Gerichtshof merkte noch an, dass sich der Anwalt in der Kanzlei mit seinem Mitarbeiter neuneinhalb Stunden beraten und sich bloß eine Stunde Mittagspause gegönnt habe. Wäre mit der Frau zuvor ein pauschaler fixer Stundensatz vereinbart worden, wie sie behauptet, hätte er diesen „internen Rechercheaufwand“ noch extra verlangen können. In dem Fall wäre am Ende ein mindestens so hohes, wenn nicht noch höheres Honorar herausgekommen, sagt der OGH.

Vielleicht sollten wir den verhaltensauffälligen Herrschaften in den altertümlichen Talaren, wenn sie uns Ärzte demnächst „nur mal schnell anrufen, um sich einen Befund erklären zu lassen“ eine vergleichbare Abrechnung zuschicken.

Vielleicht sollten wir einmal darüber diskutieren, wieso die Bereinigung von Nicht-Wissen für Juristen Einkommen und für Ärzte Schande bedeutet! Den Juristen, die sich angstvoll jeden kleinen Eingriff x-mal erklären lassen und in wochenlangen Beratungen zum Schluss kommen, dass der Arzt sich damals innerhalb von Sekunden ganz anders entscheiden hätte müssen, könnten wir zusätzliche 10 Minuten auch mit 231 Euro in Rechnung stellen.

Und schließlich sollten wir all den Politikern, die sich von der Fernbehandlung zur Telepathologie so große Einsparungen erwarten, einen ähnlichen Tarifkatalog vorlegen, wie die Rechtsanwaltskammer.
Nur dafür bräuchten wir halt eine vergleichbare Standesvertretung …

Written by medicus58

25. Mai 2018 at 17:17

Hollywood verfilmt Science, oder auch umgekehrt

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Als ich – vor vielen Jahren -meinem Filo-Professor den Vorschlag machte über „psychologische und philosophische Grundlagen der Populärkultur“ zu maturieren, nannte man das noch nicht bedeutungsschwanger VWA (=vorwissenschaftliche Arbeit) und empfand das – im Ggs zum heutigen Schulvolk – eher als Erleichterung bzw. Einschränkung des Gesamtstoffs denn als Bürde.

Bertl“ (siehe Link oben) hob zwar etwas die Augenbrauen ob des exotischen Themas, ließ mich aber gewähren. Zu den beiden anderen Themen (Freud’sche Traumdeutung und Literatursoziologie) deckte er mich ohnehin mit Literatur ein. Für das dritte Thema hielt ich mich zuerst an das eben erschienene Lexikon zur populären Kultur von Georg Seeßlen und Bernt Kling (Link).
Seeßlen war mir damals ohnehin schon durch seine semiotischen und gesellschaftspolitischen Analysen des Mediums Films ein Begriff und bot sozusagen das Unterfutter für meine Überzeugung, dass man (spätestens seit der Herausbildung einer Kunst für breitere Schichten), aus solchen Werken mehr über die jeweilige Zeit erkennen kann als an manchen Ikonen der Avantgarde. Glaube ich übrigens heute noch.

Ich mag Sie jetzt nicht mit einer endlosen Aufzählung all jener Beispiele quälen, in der sich Fiktionen der Populärkultur so in uns eingebrannt haben, dass wir kaum mehr erkennen, wie hellsichtig die Autoren unsere Zukunft voraus gesehen haben.
Denken sie nur an die dystopischen Zukunftsvisionen eines Philip K. Dick (1956 The Minority Report; 1968 Träumen Androiden von elektrischen Schafen?, der als Vorlage für den Film Blade Runner diente), wo innerhalb einer ökologischen Katastrophe hoch entwickelte Technologien aus dem Ruder laufen. Die Endzeitstimmung in der Menschen nach einer großen Katastrophe um die letzten Tropfen Wasser und Benzin kämpfen war uns 1979 noch weitaus fremder als heute, als der erste Mad Max Film in die Kinos kam. Zumindest mir kommen heute die damaligen Bilder leider schon sehr vertraut vor.
Daneben hat die Populärkultur, insbesondere der Film, auch immer sehr rasch Entwicklungen und Designs übernommen und diese wieder popularisiert.
Auch Autoren wie Philip K. Dick ließen sich von gerade aktuellen philosophischen und wissenschaftlichen Hypothesen oder Konzepten inspirieren, bauten sie aber weitsichtig über ihre aktuelle Bedeutung und Anwendbarkeit aus.

Wie eng sich bereits Wissenschaft und Hollywood gekommen waren, beweist uns der 2018 erschienene Blockbuster Rampage – Big meets Bigger, das auf einem gleichnamigen Arcadespiel aus 1986 basiert. Im Film muss sich Dwayne Johnson mit durch genetische Manipulation plötzlich riesig gewordenen Untieren herum schlagen.
Schuld an dem Schlamassel sind natürlich wieder einmal böse Wissenschaftler, die eine heilbringende medizinische Erfindung (CRISPR/Cas-Methode) für finstere Geschäfte nutzen wollten.

Soweit, so nicht neu; bemerkenswert ist aber, dass die CRISPR/Cas-Methode des Genom Editing erst kurz vorher, eben erst 2015 vom Magazin Science zum Breakthrough of the Year 2015 erklärt wurde. Das heißt, es vergingen weniger als drei Jahre zwischen einer wissenschaftlichen Innovation und der Übernahme in ein Filmdrehbuch. Jetzt könnten sie einwenden, dass das halt alles nur passierte, um eine Spielsituation eines Arcadespiels aus 1986 erst plausibel zu machen. Geschenkt, aber der Ideentransfer wird noch bemerkenswerter, wenn man im entsprechenden Wikipedia-Eintrag liest, dass die ersten Forschungen zum Thema schon in den 80er Jahre begonnen:
Die Entdeckung und Erforschung der CRISPR-Sequenzen und des damit verbundenen CRISPR/Cas-Systems im Immunsystem verschiedener Bakterien und Archaea erfolgte in mehreren Schritten seit den späten 1980er Jahren. Vor allem in den frühen 2000ern wurden die Zusammenhänge zwischen den CRISPR-Sequenzen der DNA und den cas-Genen sowie ihre Bedeutung in der Immunabwehr der Bakterien identifiziert. Ab 2008 war bekannt dass das adaptive CRISPR DNA bindet.

Jetzt wollen wir die Analogien und Theorien nicht zu weit spinnen, aber die Parallelität fand ich schon erwähnenswert. Und wer eine andere Methode wüsste, wie man wissenschaftliche Erkenntnisse breitflächig an die Popcorn knabbernden und Cola schlürfenden Kinogänger bringen kann, möge sie nennen.

Das bringt uns auch wieder zum „alten Bertl“ (Prof. Dr. Herbert Schmeiszer) zurück, der uns – ganz im Sinne Poppers – lehrte:
Es gibt drei (voneinander unabhängige) Zugänge zur Welt: Religion, Wissenschaft und Kunst

Links:
http://www.transgen.de/forschung/2564.crispr-genome-editing-pflanzen.html
https://www.spektrum.de/wissen/wie-funktioniert-crispr-cas9/1441060

Originalbild © Warner Bros. Pictures

Written by medicus58

24. Mai 2018 at 17:16

Aus 9 mach 10, das musst verstehn .. tückisch-blaues Hexeneinmaleins

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  Man kann zur gestern vorgestellten Jahrhundertreform noch nicht viel sagen, denn weder in der Pressekonferenz noch im ZIB2 Interview hat die Frau Bundesminister wirklich klar gesagt, was nun im Detail kommen wird, außer:

Die einzigen Verlierer wären die Funktionäre:- was wohl nur für die roten (AK, ÖGB, SPÖ) gilt, denn der relative Einfluß der FPÖVP Funktionäre (WK, IV) hat zugenommen. Wer sich (wie ich) freut, dass die Tage der Frau Reischl angezählt sind, muss sich aber (wie ich angstvoll) fragen, ob es unter Mahrer oder Kapsch denn besser wird, so von wegen Transparenz und Solidarität.

Die einzigen Verlierer sind das aber sicher nicht, denn -wie schon früher hier erwähnt – eliminiert die zentrale Verhandlungsposition der neuen Österreichkasse und der Österreichischen Ärztekammer die Macht der Landesärztekammern massiv (wenn das alles so kommt wie angedeutet). Das kehrt das Machtgefüge innerhalb der Ärztekammern total um, wo das Geld bisher eher in den Ländern und nicht in der ÖÄK lag. Da aber letztere gerade „rot (Szekeres) geführt“ wird, könnte es ungewollt wieder zu einem gewissen -vielleicht ungewollten- Machtausgleich zwischen Rot und Schwarz kommen. Spannend wäre auch zu hinterfragen, was die F-en von all dem haben, außer die Entmachtung von Funktionären in Gremien, in denen sie ohnehin wenug Macht haben.

Die Zahl der Gebietskrankenkassen wird de facto von 9 auf 10 erhöht, jedoch bleibt unklar, welche Macht bei den Landeskassen und Landesärztekammern bleibt. So lange aber wesentliche Teile der Gesundheitsversorgung Sache der Länder bleibt und wenn es nicht gelingt erstmals die Zentralplanung des ÖSG als verbindliche Norm (Verordnung) zu etablieren, dann enden wir – wie bei allen bisherigen Reformen im Gesundheitswesen nur bei einer ZUSÄTZLICHEN EBENE.

Das kampfgrinsende Versprechen von Hartinger-Klein, dass eh alles für alle Versicherte besser wird, weil alle einen Zuschuss auf Kontaktlinsen kriegen, die Höhr desselben aber eben Sache der Selbstverwaltung bleibt, lässt Böses vermuten. 

Das Versprechen einer eingesparten Milliarde, die den Versicherten zu Gute kommt erinnert aber ein bisschen an Gitti Ederes 1000 für jeden beim Eu-Beitritt.

Das waren aber damals nur rund 7,5 Milliarden Osis und somit deutlich unter einer Milliarde Euros für Otto Normalverbraucher … andererseits wenn man die Inflation berücksichtigt, schmelzen die Unterschiede wie das Vertrauen in die politische Ehrlichkeit …

Written by medicus58

23. Mai 2018 at 06:37

Hinter der Drohkulisse

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https://wp.me/p3YvOX-Ug

Written by medicus58

22. Mai 2018 at 22:32

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Griff in die Kasse

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Überlegungen zur tükisch-blauen Kassenreform, die man so nicht im Radio hört.

https://wp.me/p3YvOX-Ui

Written by medicus58

21. Mai 2018 at 10:03

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Von Beratern, großen Zahlen, der Klimakatastrophe und der einfachen Lösung

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Und wieder und wieder sitzen wir smarten Anzugträgern gegenüber, die uns – gegen gutes Salär – Lösungen präsentieren, auf die wir trotz jahrzehntelanger Berufserfahrung nicht im Traum gekommen wären,
vielleicht aus gutem Grund.
Natürlich geht es wieder um Berater, die an allen Ecke lauern und nur gefragt (und bezahlt) werden wollen, und schon erbrechen sie Lösungen für alles und jedes, und natürlich garniert mit atemberaubenden Zahlen.

Hundertausende Arbeitsstunden könnten eingespart werden, ja wenn wir nur eine bestimmte Software anwenden würden.

Einen Apfel pro Tag und das Leben verlängert sich.
Eine Zigarette im Beisl weniger und die Lebenserwartung der Bevölkerung steigt ins unermessliche. 

Die Muster sind stets die gleichen:
Da gibt es ein Problem, in der Regel zu hohe Personalkosten, aber auch zu viele Krankenhausaufnahmen, Sterbefälle oder Migranten im Park, WTFever.
Dieses Problem wird noch dadurch vergrößert, in dem man es mit einigen Jahren, einigen Filialen, einigen Erdteilen multipliziert (die große Zahl).
Danach isoliert man einen Prozess (pfeift auf Kollateralschäden und den gesunden Menschenverstand) und berät:

Ihre Sekretärin verbringt jeden Tag 30 Minuten mit dem Suchen von Krankengeschichten.
Das Spital hat 200 Sekretärinnen, macht pro Tag 6000 Minuten = 100 Stunden, macht im Schnitt pro Monat 3000 Stunden,
das sind schon ca 17 Sekretärinnen, die Sie einsparen können, wenn sie auf Krankengeschichten verzichten und auf das papierlose Spital umstellen. 

WOW, wieso sind Sie nicht darauf gekommen?

Ich wäre ja darauf gekommen, ich hätte (in ähnlicher Denke) auch schon den Kohlendioxid-Ausstoß und die konsekutive Klimaerwärmung gelöst, aber mich fragt ja keiner.

Sie fragen mich doch? Ja, gerne – und sogar kostenlos …

Die eingeatmete Luft enthält:
20.9 % Sauerstoff,
78,1 % Stickstoff , 
0,93 % Argon und 
0,035 % CO2.

Nach Pschyrembel, Medizinisches Wörterbuch, 257. Auflage, 1994 S. 130 enthält
die ausgeatmete Luft:
16 % Sauerstoff,
80 % Stickstoff + Argon und
4 % CO2.

Die Atemfrequenz beträgt beim Erwachsenen 16 – 20/min.
Das Atemzugvolumen (Atemvolumen) beträgt beim Erwachsenen in Ruhe 400 – 600 ml.
Das bedeutet rund 9 l Atemvolumen pro min und damit einen CO2-Ausstoß eines Menschen von rund 0.7 g/min.

Hochgerechnet auf die 6,5 Mrd Menschen konnte gezeigt werden, dass der Kohlendioxidausstoß der Menschheit (flatulierende Steakproduzenten in Argentinien überhaupt mal außen vor) 10% der Industrieemission ausmacht (Lit).

Ja, und nun kommt es, ich bin so stolz auf mich:
Wenn wir alle auf dieser Welt nur auf einen Atemzug eine Minute die Luft anhalten würden, dann wären das 4.550 Tonnen eingespartes Kohlendioxid!
Wenn wir das alle jeden Tag machen, haben wir pro Jahr 1.660.750 Tonnen eingespart!
Und wenn wir das ein Jahrzehnt lange machen, dann müssen wir uns warm anziehen, weil es so kalt auf unserem Planeten geworden ist …

Aber warum holen die starken Männer in ihren weißen Mänteln nun nur mich ab Und der Herr Berater darf weiter frei herumlaufen?
Nein, ich will die Jacke nicht anziehen ….

Der dort ist der Berater, ich habe ja nur mal dilettiert ….

Links:

Beraten – Verraten: Das wahre Problem hinter externen Beratern

Der KAV beschäftigt die falschen Berater

Reich wird, wer das Seine jedem verkauft: Die Gesundheitsberater

Sicherheitsberater: Widerstand zwecklos

Wien: Den Sound vernahm ich wohl, allein mir fehlte der Glaube

Gangbetten – Liebe Kunden wir eröffnen in Kürze Kassa 3

 

Written by medicus58

20. Mai 2018 at 08:38

Ruf mal den Arzt – was die EU so zu Bereitschaftsdiensten und Rufbereitschaft sagt

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Auch wenn es viele im täglichen Diskurs nicht wahr haben wollen, die Ausbildung eines Arztes ist teuer
(für die Gesellschaft und ihn persönlich),
sie ist
(bei niedrigen Anfangsgehältern auf den Stundenlohn runter gerechnet)
nicht sehr lukrativ und deshalb waren die meisten von uns gerne bereit ihr Gehalt durch lange Arbeitszeiten aufzufetten.
Dem hat die EU-Arbeitszeitregelung mit gutem Recht einen Riegel vorgeschoben.
In Zeiten des Ärztemangels behalfen sich dann beide Seiten mit Rufbereitschaft & Bereitschaftsdiensten.

Rufbereitschaft: Die Verpflichtung des angestellten Arztes (Arbeitnehmer) außerhalb seiner regelmäßigen Arbeitszeit auf Abruf (bspw. durch Diensttelefon) des Arbeitnehmers die Arbeit aufzunehmen. Rufbereitschaft darf nur dann angeordnet werden, wenn eine Arbeitsaufnahme nur in Ausnahmefällen anfällt.

Bereitschaftsdienst: Die Verpflichtung des angestellten Arztes sich außerhalb seiner regelmäßigen Arbeitszeit an einem vom Arbeitgeber bestimmten Ort aufzuhalten und im Bedarfsfall die Arbeit aufzunehmen. Der Arbeitgeber darf Bereitschaftsdienst nur anordnen, wenn zu erwarten ist, dass zwar Arbeit anfällt, erfahrungsgemäß aber die Zeit ohne Arbeitsleistung überwiegt.

In einem aktuelle Urteil des EuGH (Urteil v. 21.02.2018, Az.: C 518/15), dass explizit nur die angestellten Ärzte in Krankenhäusern betrifft und Notfalldienste niedergelassener Vertragsärzte nicht betrifft (!) entschied Brüssel aber nun, dass Bereitschaftsdienst – der die Anwesenheit des Arbeitnehmers an der Betriebsstätte voraussetzt – als „Arbeitszeit“  zu sehen ist, selbst wenn die tatsächlich geleistete Arbeit während des Bereitschaftsdienstes vom Einzelfall abhänge. Es müsse stets eine klare Zuordnung zur „Arbeitszeit“ oder „Ruhezeit“ erfolgen, da sich diese Begriffe gegenseitig ausschließen würden.

Etwas wässriger wurden die EU-Richter bei der Rufbereitschaft und wollen das im Einzelfall geregelt wissen:

Eine Rufbereitschaft ist dann nicht zur Arbeitszeit zu zählen, wenn der Arbeitnehmer während des Bereitschaftsdienstes zwar stets erreichbar sein müsse, er aber nichtsdestotrotz – aufgrund der Wahl des Aufenthaltsortes – frei über seine Zeit verfügen und eigenen Interessen nachgehen könne. Unter diesen Umständen ist nur die Zeit, die für die tatsächliche Erbringung von Leistungen aufgewandt wird, als „Arbeitszeit“ im Sinne EU-Arbeitszeitrichtlinie anzusehen.

Macht der Arbeitgeber also konkrete zeitliche und/oder geografische Vorgaben, die eine Freizeitgestaltung während der „Rufbereitschaft“ einschränken, muss im Einzelfall die Rufbereitschaft als Arbeitszeit gewertet werden.

in einer Online-Umfrage fanden das 67% der Leser einmal gut.

Beim deutschen Nachbarn hat das Bundesarbeitsgericht (BAG) aber eine zeitliche Vorgabe von 20 Minuten zwischen Abruf und Arbeitsaufnahme für zu kurz, um eine Rufbereitschaft, die nicht als Arbeitszeit gewertet zu werden.
Bei einer solchen Zeitvorgabe ist der Arbeitnehmer faktisch gezwungen, sich in unmittelbarer Nähe des Arbeitsplatzes aufzuhalten, um die Arbeit bei Bedarf fristgerecht aufnehmen zu können. Eine derartige zeitliche Vorgabe (20 Minuten) kommt – so das BAG – der Anordnung von Bereitschaftsdienst gleich und ist daher als Arbeitszeit zu werten und entsprechend zu vergüten (BAG, Urt. 3101.2002, Az.: 6 AZR 214/00).

Eine entsprechende Klarstellung österreichischer Gerichte ist mir leider nicht bekannt ….

Written by medicus58

18. Mai 2018 at 19:57

Von der Fernbehandlung zur Telepathologie

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Hier haben wir im Dezember 2017 darauf hingewiesen, dass sich auch unsere Regierung der Telemedizin verschreiben möchte:
Gesundheit: Zwischen den Zeilen des Regierungsprogramms

Die Digitalisierung und Telemedizin werden dazu verstärkt eingesetzt; eHealth Anwendungen und Angebote erleichtern den Menschen den Zugang und helfen zukünftig, die Gesundheitskompetenz in der Gesellschaft zu erhöhen

Folgerichtig betreibt auch die Österreichische Ärztekammer eine Referat für Telemedizin (von dem man aber kaum was vernimmt).

Wir reden nicht von Schellings feuchtem Traum Drücken Sie die 1 wenn Sie krank sind oder die 0 wenn sie tot sind , sondern von der von der deutschen Bundesärztekammer gewünschten Lockerung des Fernbehandlungsverbotes oder wie es das lachsfarbene Qualitätsblatt titelte: Die Angst der Ärzte vor der Onlineordination

Klar, dass Marie-Theres Egyed keine Sekunde darauf verschwendet, dass vor sowas auch ein Patient Angst haben kann und lässt den Schweizer Betreiber einer Onlinepraxis seine App bejubeln und zitiert noch den von Prölls Gnaden schon im vorigen Jahrhundert zum „Patientenanwalt“ geadelten Juristen Bachinger:
„Bis jetzt haben wir keinen Hinweis, dass Patienten mit Onlinediagnose schneller sterben“.

Ich bin ja seit in den letzten Jahrzehnten, abgesehen von Zahnärzten und Augenärzten, nie Patient gewesen, aber als Patient würde ich mich sogar schon vor so einer Aussage fürchten!

Laut Standard soll der Schweizer Kollege nun im Auftrag des Gesundheitsministeriums zwischen Hauptverband und Ärzten vermitteln und Abrechnungsmöglichkeiten für Onlinekonsultationen vorschlagen.
Ich frage mich nur, weshalb das Gesundheitsministerium niemanden beauftragt mal gescheite Abrechnungsmöglichkeiten für Schilddrüsenerkrankungen (in Wien Wartezeiten von bis zu einem Jahr), für echte Diabetesbehandlung, Kinderpsychiatrie, optisch erträgliche Zahnfüllungen, etc, etc. zu finden … 

 

Written by medicus58

17. Mai 2018 at 20:12

Veröffentlicht in Gesundheitssystem

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