Sprechstunde

über alles was uns krank macht

Archive for the ‘Strahlen – Risikokommunikation’ Category

5 Jahre Fukushima: Expert: „This is a serious situation“

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Fukushima-Daiichi-Nuclear-Power-Station blast2

In den ersten Wochen nach dem Super GAU von Fukushima, war die HP der Gesellschaft für Anlagen- und Reaktorsicherheit (GRS)  http://www.grs.de eine der seriösesten Informationsquellen über den aktuellen Wissenstand. Die 5. Auflage 2016 ihres Berichts über den Unfallablauf und die radiologischen Folgen sind auch für nicht einschlägig ge- oder ausgebildete Leser informativ: http://www.grs.de/sites/default/files/pdf/grs-s-56.pdf

Auch dieser Blog beschäftigte sich seit fünf Jahren immer wieder mit der medialen Aufarbeitung des Ereignisses und hat seither eine eigene Rubrik:
https://medicus58.wordpress.com/category/strahlen-risikokommunikation/

2011: 

Chronologie der Ereignisse  http://wp.me/p1kfuX-1R
Chronologie der Ereignisse II
http://wp.me/p1kfuX-24
wie die IAEA vor lauter Maulkörben zur Lachnummer wurde

Fukushima FF http://wp.me/p1kfuX-1J
war lange Zeit einer der am häufigsten via Google angeklickte Beitrag, aber nicht wegen „Fukushima“ sondern wegen das dort erwähnten PC Ganes „SimCity“

WEGWERF-ARBEITER
http://wp.me/p1kfuX-2m
Wegwerf-Arbeiter http://wp.me/p1kfuX-aR
eine Beispiel, wie inzwischen widerlegte Vermutungen eines WDR Reporter weltweite Schlagzeilen generierten

Copy and Paste ist kein Journalismus http://wp.me/p1kfuX-2j
Ein weiterer Beweis für die Schlampigkeit der Medien

Ejaculatio praecox
http://wp.me/p1kfuX-39
Methodenloser Wahnsinn
http://wp.me/p1kfuX-2e
Zuerst Panik, dann Desinteresse

Fremdfürchten http://wp.me/p1kfuX-aL

Ein kurzer Zwischenbericht: Ein paar Gedanken zu Fukushima
 http://wp.me/p1kfuX-1U

Fukushima revisited http://wp.me/p1kfuX-4d

Auch die Katastrophe muss verrechtlicht werden http://wp.me/p1kfuX-2p

3. März 2012:
Die Leere (sic) aus Fukushima http://wp.me/p1kfuX-bT

8. März 2012: Nach 100% ist es aus, das Kasperltheater http://wp.me/p1kfuX-cc

11. März 2012: @hirn #twitter #fukushima http://wp.me/p1kfuX-co

22. Mai 2012: Nein zum Atom oder Atome sind mir nicht grün http://wp.me/p1kfuX-iy

18.Oktober 2012: Der perverse Zusammenhang zwischen Angst und Information: Fukushima http://wp.me/p1kfuX-tV 

11. März 2014: Wann kommt endlich die Argumentationswende der AKW Gegner? http://wp.me/p1kfuX-LD

6. August 2015: Hiroschima: hier und jetzt http://wp.me/p1kfuX-10T

Written by medicus58

11. März 2016 at 18:36

Hiroschima: hier und jetzt

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Hiroschima-2
Heute jährt sich der Abwurf der Atombombe auf Hiroschima zum 70. Mal und in Japan gedenken die Menschen der Opfer.
http://derstandard.at/2000020285375/Japan-gedenkt-den-Opfern-der-Atombombe-in-Hiroshima

Während hinsichtlich der Opferzahlen des akuten Ereignisses, die Angaben schwanken, wissen wir durch die Life-Span-Study heute relativ gut über das weitere Schicksal von etwa 120.000 Personen (exaktes Zahlenmaterial existiert von ca. 80.000) der Überlebenden, die sich zum Zeitpunkt der Detonation innerhalb 10 km vom Hypozentrum der beiden Abwürfe in Hiroschima und Nagasaki aufgehalten haben.

Bei den strahleninduzierten Malignomen stand innerhalb der ersten 10 Jahre der Blutkrebs (Leukämie) im Vordergrund, danach starben mehr Menschen an sogenannten soliden Malignomen (Magen-, Lungen-, Brust-,Colorectal-, Leberkrebs), wobei es pathophysiologisch bemerkenswert ist, dass in dieser Gruppe auch noch später ein erhöhtes Leukämierisko nachweisbar war. Das ist u.a. auch der Hintergrund für die aktuellen Risikokonzepte, die für die Exposition gegenüber ionisierender Strahlung ein kumulatives Risiko annehmen, unabhängig davon, wann es zu dieser Exposition kam.

Bemerkenswert ist aber auch, dass in unzähligen Gesprächen, die ich mit Studenten aber auch völlig Fachfremden führte, der Prozentsatz der später an Krebs erkrankten Betroffenen stark überschätzt wurde und die „Spontanrate“ maligner Erkrankungen in der entwickelten Welt (ca. 20-30%) stark unterschätzt wird:

Zum Beispiel sind in der Subgruppe derjenigen 21.343 Probanden, die sich in einem Umkreis zwischen 2,0-2,5 km vom Hypozentrum der Bomben aufgehalten haben, zwischen 1950 und 1990 zusätzlich zum Erwartungswert 39 (4%) an Leukämie und 1781 (0,5%) an soliden Malignomen verstorben.
Natürlich ist das nicht nichts und diese Krankheiten wären ohne die Strahlenexposition nicht aufgetreten. In den angesprochenen Gesprächen lagen aber die Schätzungen an „Krebstoten“ stets zwischen 75% und 100%.
http://www.stat.ucla.edu/~dinov/courses_students.dir/data.dir/AtomicBombSurvivorsData.htm
http://www.rerf.jp/library/archives_e/lsstitle.html

Weiters ist bemerkenswert, dass ich bei meinen Besuchen Ende der 90er jahre in den ansonsten sehr gut gemachten Museen von Hiroschima und Nagasaki keine Erwähnung fand, dass der Bombenabwurf (obwohl er aus heutiger Sicht für die USA mehr Experiment denn kriegsentscheidende Notwendigkeit war) eine militärische Reaktion auf einen Angriffskrieg des Dritten Reiches und Japan war.

Das Bild zu Beginn des Beitrags zeigt den jugendlichen Sumiteru Taniguchi (https://en.wikipedia.org/wiki/Sumiteru_Taniguchi), einer der Überlebenden des Abwurfs von Nagasaki und späteren Aktivisten gegen A-Waffen.

Das letzte Bild dieses zeigt ihn als Erwachsener, um auch das Bild eines „Überlebenden„, jenseits aller Statistik etwas nachvollziehbarer zu machen:

Hiroschima

PS: Die beiden Bilder stammen aus meinen Vorlesungsunterlagen, leider kann ich nicht mehr eruieren, woher ich sie haben und deshalb auch kein richtiges Copyright angeben.

Written by medicus58

6. August 2015 at 07:31

Software kann auch töten

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EDV Kreuz 

Die Überschrift mag spekulativ klingen, lässt sich aber leicht beweisen.
Dass Software niemals gänzlich problemlos abläuft, erleben wir arbeitstäglich mit unseren Microsoft Office Paketen und in der Freizeit, wenn der geilste Ego-Shooter an der Playstaion gerade dann einfriert, wenn man das Böse vor der Mündung hat.

Beides ärgerlich, aber letztendlich mit einem Ctrl-Alt-Del, abgesehen von allfällig verlorengegangenen Zwischenergebnissen, weitgehende folgenfrei zu beheben.

Als im Februar 2009 das Google Mailsystem für 2,5 Stunden down war, war rezent eingespielter Softwarcode dafür verantwortlich, das sich das System während einer Routinewartung an den europäischen Servern anders verhielt als vorhergesehen, aber auch noch kein Beinbruch.

Anders schaut die Sache aus, wenn wir es mit Software zu tun haben, die gefahrengeneigte Prozesse steuert.

1980 meldete NORAD (North American Aerospace Defense Command) fälschlicherweiseeinen Angriff russischer Raketen, während 1983 Russland glaubte von US Raketen angegriffen zu werden. Hätten die Zuständigen auf ihre Computer vertraut, hätten wir den 3. Weltkriegauch schon hinter uns …

Eine mangelhafte Software eines Elektronen-Linearbeschleuniger(LINAC, Therac-25) der in der Radioonkologie eingesetzt wird, verursachte zwischen 1985-1987 (!) bei sechs Patienten Verletzungen, die bei drei zum Tode führten, ehe der Fehler entdeckt wurde und die AECL (Atomic Energy of Canada Ltd eine Warnung an alle Therac-25 Benützer herausgab, die empfahl sich nicht auf die elektronischen Sensoren im Gerät zu verlassen und vor Bestrahlungsbeginn eine visuelle Kontrolle der Geräteposition durchzuführen.
http://formal.iti.kit.edu/~beckert/teaching/Seminar-Softwarefehler-SS03/Ausarbeitungen/pfeifer.pdf

Auch bei zwischen August 2000 und März 2001 am Instituto Oncológico Nacional (ION) in Panama überdosierten Patienten war ein Fehler des computerisierten Behandlungsplanunssystem ursächlich verantwortlich. Erst nach den ersten Todesfällen wurde der Fehler aufgedeckt.

Zwischen Februar 2008 und August 2009 führte am Cedar Sinai Medical Center in Los Angeles, USA eine Fehlkonfiguration eines CTs für Hirnperfusionsstörungen dazu, dass 206 Patients einer etwa 8x höheren Strahlenexposition ausgesetzt waren, als für das Untersuchungsverfahren üblich gewesen wäre. Vorübergehender Haarverlust und Erytheme wurden beobachtet.

Die Liste ließe sich noch mit einigen Beispielen fortsetzen (Economist:6/12: When code can kill or cure http://www.economist.com/node/21556098) und der Verdacht würde sich erhärten, dass wir die Anzahl der weniger spektakulären Fälle gar nicht abschätzen können.

Von den indirekten Folgen ungeügender Software im medizinischen Bereich als Auslöser ärztlicher Fehler (Kunstfehler waren gestern, heute haben wir die EDV http://wp.me/p1kfuX-Iz) habe ich bereits mehrfach geschrieben …

Es wäre höchst wünschenswert, wenn die EDV Verantwortlichen im medizinischen Bereich sich endlich einmal nur annähernde ähnlichen Qualitätsüberprüfungen stellen müssten wie die Gesundheitsberufe:

Kein Einspielen neuer Software ohne ausführliche Testung im Echtbetrieb und Einschulung des Personals an funktionierenden Demoversionen.

Regelmäßige und automatisierte Checks, ob die einmal vorgesehenen Pfade der Daten weiterhin funktionieren.

Regelmäßiger Check auf Doubletten, Inkonsistenzen und verlorengegangener Daten, …

da kämen einem viele Ideen, die für einen wissenschaftlich tätigen Arzt Routine wären …

Wann kommt endlich die Argumentationswende der AKW Gegner?

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radioaktiv2

 

Heute vor drei Jahren ereignete sich der AKW Unfall von Fukushima und die mediale Auseinandersetzung über die gesundheitlichen Folgen geht in die nächste Runde.
Kernthema ist hier das Schilddrüsenkarzinom, da es sich hier um den einzigen Organkrebs handelt, für den -zumindest für Kinder und Jugendliche, eine von keiner Seite zu bezweifelnde Zunahme nach dem AKW Unfall von Chernobyl bewiesen werden konnte.

Im Gegensatz zu Chernobly 1986, wo spät mit systematischen Untersuchungen begonnen wurde, haben die japanischen Behörden unmittelbar nach dem Unfall mit einen Ultraschall Screeningprogramm begonnen, das insgesamt 360.000 Kinder und Jugendliche bis zum 18. Lebensjahr einschliessen sollte. Als erstes Ergebnis fanden sich bei einem hohen Prozentsatz kleine Zysten und Knoten, wobei einer später nachgeholte Vergleichsstudie aus einem weiter entfernten Gebiet eine ebenso große Anzahl an morphologischen Veränderungen fand, so dass sich die Frage stellte, ob man nicht einfach durch die exaktere Untersuchugn heute mehr Veränderungen findet, als früher. Wesentlich für das Verständnis ist aber, dass es bislang keinen Beweis gibt, das diese Veränderungen Vorboten von bösartigen Geschwülsten sind. Aus den veröffentlichten Dosisberechnungen ist es auch schwer vorstellbar, dass eine so große Anzahl an Kindern und Jugendlichen eine so große Menge Radiojod aufgenommen haben, dass sich eine allfällige Zunahme von Schilddrüsenkrebs statistisch nachweisen ließe. Weiters wird darauf verwiesen, dass es nach Chernobyl 3-4 Jahre gedauert hat, bis eine statistisch nachweisbare Zunahme erkennbar war.

Pünktlich zum Jahrestag kommen nun von offizieller Seite beruhigende Aussendungen, die von AKW-Gegner sofort in ihrer Glaubhaftigkeit angezweifelt werden. In jedem Fall ein gefundenes Fressen für die Medien und was folgt ist das gegenseitige Aufrechnen, der bislang „gefundenen“ kindlichen Schilddrüsenkarzinomen:

Mit Stand 20.8.2013 wurden bereits
216.809 Kinder und Jugendliche untersucht und nach einer Zweitbegutachtung und 203 Punktionen bei
44 Personen ein Malignom oder ein hoher Verdacht auf ein Malignom ausgesprochen, von den
19 operiert wurden.
18 von diesen hatten ein papilläres SD Karzinom und in
1 Fall war das Endergebnis eine gutartige Veränderung

Aktuell (http://www.aerztezeitung.de/panorama/k_specials/japan/article/856710/fukushima-streitpunkt-schilddruesenkrebs.html)
ist die Zahl der  „gefundenen“ Schilddrüsenkarzinomen
74 von 333.4003 Untersuchten = 0,02%

Die weltweite Inzidenz des SD-CA im Kindesalter ohne Radiojodexposition wird zwischen weniger als 1 und 4:1.000.000 und Jahr angegeben.
In Weissrussland erhielten tausende Kinder > 2 Gy Exposition und die Inzidenz des SD-CA stieg (1990-1994) auf 90:1.000.000/ Jahr.
In Japan ist laut WHO Bericht 2013 selbst in den am höchsten betroffenen Gebieten in der Prefektur eine so hohe Exposition -wenn überhaupt – nur bei einigen ganz wenigen Individuen zu erwarten.

Vor diesem Hintergrund lassen sich nun trefflich hochrechnen und streiten.

Was ich nur nicht verstehe, weshalb sich die AKW Gegner so sehr auf die Fälle einiger Schilddrüsenkarzinome stürzen, deren kausaler Zusammenhang zum Supergau in Folge der kleinen Fallzahl mit größter Wahrscheinlichkeit nicht zweifelsfrei herzustellen sein wird, statt dass sie die zwar „benignen“ aber in ihrer Kausalität unmittelbar einsehbaren und hinsichtlich der Anzahl der Betroffenen statistisch viel eindeutigeren Folgen thematisieren.
Im Gegensatz zum Spiegel („Krebsangst frisst Seele auf
http://www.spiegel.de/wissenschaft/medizin/fukushima-krebsangst-frisst-seele-auf-a-812992.html) ist es eben nicht nur die Krebsangst ist, die nach einer derartigen Katastrophe negative Auswirkungen auf das somatische, psychische und soziale Befinden einer großen Gruppe von Menschen hat.

Dabei meine ich nicht das „Fremdängstigen“, das hierzulande bei jedem Besuch in der Sushi Bar wird, sondern die konkreten Auswirkungen für die lokale Bevölkerung, die seit drei Jahren mit Kontrollen, Grenzwerten und extrem widersprüchlichen Informationen konfrontiert wird.

Written by medicus58

11. März 2014 at 07:15

Die toten Seelen in der Computertomografie

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Pediatric CT
In JAMA Pediatrics wurde aktuell folgender Artikel publiziert:
The Use of Computed Tomography in Pediatrics and the Associated Radiation Exposure and Estimated Cancer Risk

Darin wird, wie schon in Dutzenden früheren Artikeln auf die rasante Zunahme der CT-Untersuchungen in den USA hingewiesen und die Verdoppelung bei Kindern < 15 Jahren zwischen 1996-2010 näher analysiert. Ein vergleichbarer Trend ist übrigens in allen Gesundheitssystemen zu beobachten!

In dieser (retrospektiven) Studie wurde aus der abgeschätzten Strahlenexposition (0,03 -69,2 mSv/CT; eine Messung im Einzelfall ist praktisch unmöglich) von 744 CT Untersuchungen an Kindern und dem von anderer Seite ebenfalls nur kalkulierten und nicht mittels RCT (randomisiert kontrollierten Studie) nachgewiesenen Risiko der Krebsentstehung durch eine bestimmte Strahlenexposition, das durch die Untersuchung erhöhte Erkrankungsrisiko der Gruppe errechnet.
Für die in den USA jährlich an Kindern durchgeführten 4 Millionen Kopf-, Bauch/Becken-, Oberkörper- und Wirbelsäulen-CTs kommt man dann auf 4870 zusätzlich ausgelöste Krebsfälle.

In der medialen Aufarbeitung liest sich das in ansteigender Plakativität so:

Computertomografien (CT) sind bei Medizinern sehr beliebt, doch Patienten werden dabei einer hohen Strahlendosis ausgesetzt, die besonders bei Kindern zu Krebs führen kann.
http://healthnewsnet.de/ct-untersuchungen-konnen-bei-kindern-krebs-verursachen-4225  

Dass eine CT-Untersuchung aus Belieben sondern wegen einer bestimmten diagnostischen Frage (z.B. Kind hat schon Krebs und man möchte wissen, ob es Lebermetastasen hat) angefordert wird, kommt da kaum durch.

Die drohende Gefahr ist auf für Die Welt publizistisch immer griffiger, wenn man Experten zitieren kann:

CT-Untersuchung bei Kindern führt häufig zu Krebs: Experten befürchten Tausende Krebserkrankungen.
http://www.welt.de/gesundheit/article116996139/CT-Untersuchung-bei-Kindern-fuehrt-haeufig-zu-Krebs.html

Dass es vielleicht die selben Experten (Kinderärzte, Kinderradiologen) waren, die trotzdem eine Indikation für die CT-Untersuchungen gesehen haben, bleibt unerwähnt.

Noch saftiger bei n-tv:
Studie aus den USA alarmiert CT löst bei Tausenden Kindern Krebs aus
http://www.n-tv.de/wissen/CT-loest-bei-Tausenden-Kindern-Krebs-aus-article10795546.html  

Nochmals, hier wurden Risken berechnet und nicht Grabsteine gezählt und die Kalkulationen beziehen sich auf ein Risiko das (nach bestem wissenschaftlichem Wissen) für die folgenden Jahrzehnte kalkuliert wurden und somit auch erst im Erwachsenenalter schlagend werden könnte.

Und schließlich leakte die ganze Wahrheit auf Antizensur.de:
Tausende Kinder an Krebs durch CT-Untersuchung erkrankt
http://www.antizensur.de/tausende-kinder-an-krebs-durch-ct-untersuchung-erkrankt/

Wir haben uns mit der Problematik, damals im Zusammenhang mit einer Publikation, die das durch Screeninguntersuchungen in der Radiologie und Nuklearmedizin erhöhten Brustkrebsrisiko thematisierten: http://sprechstunde.meinblog.at/?blogId=82833  

Aus medizinischer Sicht ist das alles ja relativ trivial:

Wird eine Gruppe von Menschen einmalig einer ionisierenden Strahlung ausgesetzt, dann ist ab einer gewissen Stärke (> 50-70 ausgedrückt als Effektivdosis in mSv) gesichert, dass in dieser Gruppe mehr Individuen eine bösartige Erkrankung („Krebs“) entwickeln werden als in einer Vergleichsgruppe, die diese Effektivdosis nicht erhalten haben.

Zweitens ist gesichert, dass die „Strahlenempfindlichkeit“ (also die Wahrscheinlichkeit, dass ionisierende Strahlen ein bösartige Erkrankung auslösen) aber auch (das ist was anderes!) dass dies vom Betroffenen noch erlebt wird) bei Kindern überproportional höher ist.

Drittens hat sich die Mehrzahl der Wissenschafter auf Basis von seit Jahrzehnten diskutierten Gründen, die weit in verschiedene Fachgebiete (Physik, Biologie, Medizin, Epidemiologie, Risikoforschung Statistik,…) reichen, geeinigt, dass man
1. auch für geringere Effektivdosen (0 – 50-70 mSv) und
2. für kumulierte Dosen (also keine Einzelexposition sondern eine länger andauernde Exposition)
eine lineare Extrapolation des Risikos nach unten vornimmt, d.h. dass auch eine Exposition von z.B. 0,00001 mSv noch ein höheres Risiko bedeutet, als 0; obwohl sich dies niemals in einem praktischen Versuch beweisen lässt.

Letztlich besteht bei medizinischer Anwendung ionisierender Strahlen eine Rechtfertigungspflicht (für den Zuweiser und Durchführer), dass das eingegangene Risiko (wie groß oder wie klein auch immer) durch den erwarteten Nutzen aufgewogen wird.

Während gegen die vorgestellte Studie natürlich nichts einzuwenden ist, da sie einfach die bekannten Tatsachen in Erinnerung ruft und zu einer qualifizierten Indikationsstellung an Stelle einer leichtfertigen Überweisung aufruft, zeigt die trivialisierte Aufarbeitung in den Medien, dass sich am Ende niemand mehr darum schert, dass es sich hier um Risikoabschätzungen für Gruppen und nicht um bewiesene einzelne Krankheitsfälle handelt.

Weiters halte ich es immer wieder für überraschend, dass man Expertenwissen heranzieht, um diese Horrorszenarien zu malen, andererseits aber davon ausgeht, dass keinerlei Expertenwissen angewandt wurde, um die Untersuchungen anzuordnen („Computertomografien (CT) sind bei Medizinern sehr beliebt“). Es scheint völlig unvorstellbar, dass sich ein Arzt diagnostische Gewissheit verschaffen muss eher er eine Behandlung beginnt oder unterlässt.

Natürlich kann nicht ausgeschlossen werden, dass Untersuchungen wie therapeutische Handlungen, selbst Operationen häufiger angewandt werden, wenn sie dem Anwender Geld bringen, da ist das Gesundheitssystem nicht anders als jedes andere Geschäft; Mediziner haben sich die Form ihrer Bezahlung nicht aussuchen können, dass sich ärztliche Tätigkeit nicht nur durch die Anzahl der durchgeführten Tätigkeiten messen lässt, sondern immer häufiger durch die argumentierte Verweigerung unsinniger Tätigkeiten auszeichnet, habe ich erst kürzlich dargelegt: http://sprechstunde.meinblog.at/?blogId=82833

Das Spiel mit den „Toten Seelen“, die nur am Papier existieren ist einfach nur ärgerlich.

Ergänzung: Der Begriff wurde einem meiner Lieblingsromane entliehen, Gogols „Die Tote Seelen“. Hier wird mit dem Verkauf und der Verpfändung bereits verstorbener Leibeigenen, die bis zur nächsten Revision nicht aus den Steuerlisten gestrichen waren und als Besitz galten, ein rechtlich beglaubigter Handel betrieben.
(http://de.wikipedia.org/wiki/Die_toten_Seelen)

Written by medicus58

13. Juni 2013 at 19:21

Der Teufel mit dem Belzebub ausgetrieben: CT Screening

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Alljährlich im November pilgert die radiologische Welt in das kalte, windige Chicago um am Kongress der RSNA das neueste Wissen auszutauschen.

Wie es sich für jeden guten Kongress gehört, müssen auch knackige Erkenntnisse an die Presse weitergegeben werden. 
Der neueste Aufreger ist:

Breast Cancer Risk Estimates Increased with Repeated Prior CT and Nuclear Imaging 

also sinngemäß: 
Wiederholte Computertomografie- und nuklearmedizinische Untersuchungen erhöhen das Risiko für Brustkrebs.
http://www2.rsna.org/timssnet/media/pressreleases/pr_target.cfm?ID=639 

Kurz zusammen gefasst fanden die Autoren bei Frauen, die aus verschiedenen Gründen eine oder mehrere dieser Untersuchungen erhielten, bei denen ihr Brustgewebe ionisierenden Strahlen ausgesetzt wurde, ein höheres Risiko an Brustkrebs zu erkranken.

Abstract im Original: 
http://rsna2012.rsna.org/search/event_display.cfm?em_id=12035878&EmbargoedAbstract=true&printmode=1

Diese Studie reiht sich in Dutzende vergleichbare Studien ein, die in den letzten Jahren publiziert wurden (z.B. mehr Hirntumore bei Kindern, die CTs erhielten, Zunahme der Karzinomhäufigkeit bei Dialysepatienten durch häufigere Koronar-CTs, … etc.), die zwar methodisch angreifbar, aber letztendlich einen solchen Zusammenhang herstellten..

Das Bemerkenswerte dieser Ergebnisse ist nicht so sehr, dass es einen Zusammenhang zwischen Krebsrisiko und ionisierender Strahlung gibt, 
das ist seit mindestens einem Jahrhundert bekannt, 
sondern, dass in sehr heterogenen Kollektiven, von denen oft auch nicht alle relevanten Daten vorliegen dieser Zusammenhang auch für sehr kleiner Dosen ( z.B. < 50 mSv Effektivdosis) nachweisbar sein soll.

Thus a child or young adult who undergoes two or more chest or cardiac CTs more than doubles her 10-year risk of breast cancer. 
Ein junges Mädchen verdoppelt durch 2 oder mehr Thorax-CTs ihr 10-Jahres Risiko ein Mammakarzinom zu entwickeln.

Es gibt viele Gründe, weshalb gerade in den letzten Jahren diese Art von Studien in großer Zahl erscheinen. Die Zugänglichkeit der Daten durch die elektronischen Krankenakten (E-Health) ist definitiv ein Faktor, aber natürlich auch ein wesentlicher Kritikpunkt, da – wie hier schon oft gezeigt – diese Datenbanken viele Fehler beinhalten.
Auch einen Versuch der Krankenversicherungen, die Patienten von immer mehr Untersuchungen abzuhalten, würde ich nicht ausschliessen, hat doch die Anzahl der CT-Untersuchungen weltweit und insbesondere in den USA deutlich (ca. 7%/Jahr) zugenommen.

Gerade in den USA (z.T auch in Japan) wurde und wird der jährliche CAT-Scan oder PET/CT zur Karzinom Früherkennung angeboten und von den Patienten auch selbst bezahlt. Auch in Österreich hat es Werbeaussendungen an zahlungskräftige Zielgruppen (Bankmanager,…) gegeben, die so etwas vorgeschlagen haben.

Wenn Sie mich nun fragen, wie man diese neue Studie den einordnen soll, dann ist meine Antwort sehr einfach:

Bei jeder von einem Facharzt aus medizinischen (nicht ökonomischen Gründen) indizierte Untersuchung mit ionisierenden Strahlen überwiegt der mögliche Nutzen (Bestätigung oder Ausschluss eines schweren Verdachts) das (wie niedrig auch imemr anzusetzende Gesundheitsrisiko.

Jede unnötige Anwendung von ionisierenden Strahlen, 
weil es der Patient verlangt 
(z.B. Eltern nach Sturz ihres Säuglings aus dem Bettchen),
weil es der Zuweiser verlangt
(z.B. weil er wo gelesen hat, dass man das nun macht)
weil es der Verwalter will
(z.B. weil sich sonst das Gerät nicht amortisiert)
ist von den dafür ausgebildeten Fachärzten zu untersagen.

Dies finden Sie übrigens schon in der Patientenschutzrichtlinie EURATOM 97 bzw. in deren Übernahme in das Österreichische Recht.
 
Dies sei auch all unseren Gesundheitsökonomen ins Stammbuch gekritzelt, die glauben, dass sich ärztliche Tätigkeit nur durch die Anzahl der durchgeführten Tätigkeiten messen läßt

Die begründete Ablehnung einer Untersuchung, egal ob dem Zuweiser oder Patienten gegenüber, kostet unendlich mehr Zeit als die Durchführung einer unnötigen Untersuchung, bringt aber kein Geld. 

Sollte vielleicht auch einmal in der Debatte um die Gesundheitsreform berücksichtigt werden ….

Written by medicus58

28. November 2012 at 16:21

Der perverse Zusammenhang zwischen Angst und Information: Fukushima

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Einer der wesentlichen Grundpfeiler der Aufklärung war die Überzeugung, dass Wissen (Information) dem Menschen die Angst nehmen kann:

Solange jeder Donner als Willensäußerung der Götter gilt ängstigt uns unsere scheinbare Hilflosigkeit,
wenn wir die dahinter stehenden Mechanismen verstehen, verliert der Donner seinen Schrecken
und wir können unsere Sicherheit durch den Bau von Blitzableitern nachweislich vergrößern.

Dass dieser Ansatz in vielen Fällen nicht stimmt, scheint eine aktuell vom Meinungsforschungsinstitut „market“ veröffentlichte Studie zu belegen, die Der Standard so zusammenfasst:
Die Angst der Österreicher, dass sie in ihrem Land von einer Atomkatastrophe heimgesucht werden könnten, ist seit dem Super-GAU von Fukushima regelrecht explodiert. Während unmittelbar nach den Reaktorunfällen im Frühling 2011 in Japan nur 27 Prozent glaubten, dass sie ein derartiges Szenario betreffen könnte, tun das mittlerweile 78 Prozent. Das zeigt eine Umfrage des Linzer „market“-Instituts, deren Ergebnisse am Mittwoch veröffentlicht wurden.
http://derstandard.at/1350258660435/Angst-vor-Atomkatastrophe-in-Oesterreich-explodiert

Die Studienautoren fassen ihre Ergebnisse so zusammen:
Die Nähe zu Europa´s Kernkraftwerken und die medialen Berichterstattung über zum Teil große Sicherheitsmängel der AKW hat den Österreichern Angst gemacht.
Die Angst verstärkt sich noch mit höherem Alter, niedrigerem Bildungsstand und auch in den ländlicheren Regionen ist das Vertrauen in die Kernkraftwerke der Nachbarländer massiv gesunken. Fukushima war weit weg und die dramatischen Bilder von damals lehrten uns nicht das Fürchten. Erst die Ergebnisse der Stresstests haben die Einstellung der Österreicher zu Atomstrom wirklich massiv verändert.
http://www.market.at/de/market-aktuell/news/entity.detail/action.view/key.781.html

Jetzt entzieht es sich meiner Kenntnis, wer diese Studie bei market in Auftrag gegeben hat und welche Absicht damit verbunden war.
Die Behauptung, dass erst die „Stresstests“ bzw. deren Ergebnisse die Menschen beunruhigt hätten entspricht nicht ganz der eigenen Erfahrung unmittelbar nach dem Supergau von Fukushima, wo bisweilen der helle Wahnwitz Leute in Österreich getrieben hat, Kaliumjodidtabletten zu schlucken,
jedoch bleibt der beunruhigende Eindruck, dass rationale Information Menschen ängstigt –  und wie schon hier ausgeführt- ,
dass diese Angst zum falschen Zeitpunkt -nämlich zu früh im Sinne einer Ejaculatio präcox (http://wp.me/p1kfuX-39) – auftritt.

Dass dafür neben der hysterisierende medialen Berichterstattung (Nach 100% ist es aus, das Kasperltheater http://wp.me/p1kfuX-cc)
auch die Lust am Fremdfürchten (http://wp.me/p1kfuX-27) und
unsere prinzipielle Unfähigkeit mit statistischen Informationen über Risiko umzugehen verantwortlich ist wurde hier schon ausgeführt (http://wp.me/p1kfuX-1M).

Ich komme im Zuge der jetzigen Veröffentlichung noch einmal auf das Problem zurück, weil es beispielhaft zeigt, dass wir
zuerst lustvoll in Panik geraten,
weil wir keine Informationen haben,  um das Allerschlimmste auszuschliessen 
aber innerlich wissen, nicht direkt betroffen zu sein (Fremdfürchten)
dann aber,
wenn wir durch zwischenzeitliche Information die Dimension eines Problems eingrenzen könnten,
überschiessend reagieren, weil uns die Informationen klar machen, dass wir doch persönlich – wenn auch in geringem Ausmaß – betroffen sind.

Ich kann mich noch an unzählige, hektische Reporter erinnern, die in den Tagen nach dem Unfall in Fukushima von allen österr. Interviewpartnern nur hören wollten, dass nun Japan für Generationen unbewohnbar sein wird und eher unwillig darauf reagierten, wenn man ihnen vorrechnete, dass die maximale Zunahme der Karzinomrate im einstelligen Prozentbereich liegen wird (Bei einem Ausgangswert von etwa einem Drittel der Menschen in den Industriestaaten, die bereits bisher an einem Karzinom versterben.)

Inzwischen haben wir sehr detailierte Analysen, wie hoch die Strahlenexposition der Japaner (vom Tepco-Mitarbeiter bis zum Bewohner der südlichsten Insel) war und ist (eine von vielen rezenten Zusammenfassungen z.B.:  http://www.world-nuclear.org/info/fukushima_accident_inf129.html) und unter Berücksichtigung aller strahlenbiologischen Erkenntnissen des letzten Jahrhunderst können sagen, dass die initiale Abschätzung wichtig war:

Eine expositionsbedingten Zunahme an Karzinomen in der japanischen Allgemeinbevölkerung wird quantitativ so gering sein, dass sie sich dem statistischen Nachweis enziehen wird.
Das heißt nicht, dass hier „nichts passiert ist„, denn auch der statistisch nicht erfassbare zusätzliche Todesfall ist einer, zu dem es ohne der Katastrophe nicht gekommen wäre und selbst Prozentwerte weit in den Rechtskommastellen sind hochgerechnet auf eine große Population eine große Anzahl.

Aber wer will von der „Normalbevölkerung“  verlangen hier adäquat zu reagieren, wenn in der aktuellen Ausgabe der Österr. Ärztezeitung (http://www.aerztezeitung.at/archiv/oeaez-2012/oeaez-18-25092012/politische-kurzmeldungen-ebola-fukushima-stevia-produkte-mutter-kind-pass.html) zu lesen ist:

Fukushima: erster Fall von Schilddrüsen-Krebs
Nach der Atomkatastrophe von Fukushima im März 2011 wurde nun der erste Fall von Schilddrüsen-Krebs bei einem Jugendlichen bestätigt. Da die Behörden es verabsäumten, Jodtabletten an Kinder im Umkreis von 100 bis 150 Kilometern auszuteilen, werden seit der Katastrophe alle 360.000 Kinder und Jugendlichen der Region untersucht. Von den bis März 2012 untersuchten 38.000 Kindern hatten 13.382 (36 Prozent) Zysten und Knoten in der Schilddrüse. Hochgerechnet könnten damit insgesamt mehr als 100.000 Kinder bereits Zysten und Knoten haben und im schlimmsten Fall 25.000 ein Karzinom entwickeln. Nach der Katastrophe von Tschernobyl 1986 wurden offiziell 4.000 Fälle von Schilddrüsen-Krebs registriert; die Dunkelziffer war allerdings viel höher.

Damit bezog man sich auf eine auch in der japanischen Presse diskutierten Report der Forschergruppe, die die Schilddrüsenreihenuntersuchungen von 360,000 Bewohnern organisiert hat, die am 11.3.2011 > 18 Jahre alt waren und bislang 80.000 Personen untersucht hat, aber explizit keinen Zusammenhang zwischen dem gefundenen Fall von Schilddrüsenkrebs (der schließlich auch außerhalb von Japan auftritt) und der Strahlenexposition durch die Freisetzung aus den havarierten Reaktoren herstellt:
Shinichi Suzuki, a professor at Fukushima Medical University performing the medical checks, said that there was no confirmed link between the case and radiation released during the nuclear crisis. „Even in the case of Chernobyl, it took at least four years“ before residents developed thyroid cancer symptoms, Suzuki said.
http://www.japantimes.co.jp/text/nn20120913b7.html

Na, da soll sich nun der Laie noch auskennen!
Trotzdem ein Versuch:

Erstens entspricht 1/80.000 = 0,0013%  der Rate jugendlicher Schilddrüsenkarzinome auch in anderen Ländern.
Zweitens, wie schon in der japanischen Stellungnahme angeführt, wissen wir, dass zwischen Strahlenexposition und Krebsentstehung eine gewisse Latenzzeit verstreicht.
Natürlich scheint diese kürzer, wenn man durch intensive Untersuchungen (Screening), das Karzinom schon früher entdeckt, aber trotzdem wäre eine Latenzzeit von 1,5 Jahren sehr kurz.
Nochmals, das schließt nicht aus, dass gerade diese Person ihr SD-Karzinom dem J-131 aus dem Reaktor von Fukushima „verdankt“, aber es beweist es auch nicht!
Die an 46/62 Personen aus dem Unfallgebiet gemessene mediane Äquivalenzdosis der Schilddrüsen wird bei Kindern mit 4,2 mSv und bei Erwachsenen mit  3,5 mSv angegeben (http://www.nature.com/srep/2012/120712/srep00507/pdf/srep00507.pdf ).
Die Werte unter den Evakuierten nach dem Unfall in Chernobyl lagen um den Faktor 4-5 höher, so dass aus diesem Grunde zu erwarten wäre, dass Anzahl der statistisch auf das in Fukushima freigesetzte Radiojod  zurückzuführenden Schilddrüsenkarzinome nicht höher sondern eher niedriger sein müsste, wenn man eine lineare Wirkungsbeziehung postuliert.
Auch hier kann eingewendet werden, dass exakte Messungen nur an einer im Vergleich zur betroffenen Gruppe kleinen Anzahl an Personen vorliegen, jedoch wurden sehr viele Menschen aus der Region grob gemessen und deutlich höhere Werte wären dabei aufgefallen.
Natürlich sind andere Faktoren (Messungenaugigkeiten, Jodversorgung im Unfallgebiet, bewußte Falschmessungen, unterschlagene Daten, … etc.) zu bedenken, aber aus den 38% Knoten und Zysten auf 25.000 Karzinome hochzurechnen ist unzulässig, da aus dem Vorliegen von kleinen strukturellen Veränderungen (Knoten < 5 mm und Zysten < 20 mm) nicht geschlossen werden darf, dass es sich hierbei um Vorstufen eines Karzinoms handelt. Die Berechnung von 25.000 Karzinome basiert aber darauf, dass etwas jede 4. dieser Veränderungen ein Karzinom darstellt und dafür fehlt die Evidenz.
Die Voraussage der Ärztezeitung ist einfach unwissenschaftlich, nicht weil sie nachweislich falsch, sondern weil sie rein spekulativ,
d.h. ohne naturwissenschaftliche Basis ist
.

Richtiger wäre darauf hinzuweisen, dass die intensive Untersuchung von jugendlichen Schilddrüsen im Unfallgebiet eine deutlich höhere Frequenz von morphologischen Organveränderungen gezeigt hat, als in dieser Altersgruppe erwartet wurde und diese Probanden somit weiter in engmaschiger Kontrolle bleiben müssen,
um einerseits auftretende Karzinome frühzeitig identifizieren zu können
(Knoten und Zysten < 5 mm sind durch Feinnadelpunktion und zytologische Untersuchung nicht sicher abklärbar, so dass es einer Verlaufsbeobachtung bedarf) und
in den nächsten 5-15 Jahren vielleicht eine exakte Aussage über die durch den Supergau verursachten Schilddrüsenkarzinome bei Jugendlichen Unfall möglich wird.
Weiters hätte erklärt werden müssen, dass das nun entdeckte Schilddrüsenkarzinom, ebenso wie die kindlichen Schilddrüsenkarzinome die auch in Österreich seit Jahrzehnten dokumentiert sind, wissenschaftlich nicht durch den Supergau in Fukushima erklärt werden können.

Wenn aber die Österr. Ärztezeitung, eine Publikation die sich ausschließlich an Ärzte richtet, auf Schlagzeilenjournalismus und nicht die naturwissenschaftlichen Grundlagen unseres Berufs setzt, wird verständlich, dass die Menschen durch jede Information verängstigt werden.

Link:
Vergleiche kritische Analyse des Problems (engl.) http://www.japanfocus.org/-Iwata-Wataru/3841
http://www.japantimes.co.jp/text/nn20120828a5.html

Written by medicus58

18. Oktober 2012 at 19:00

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