Sprechstunde

über alles was uns krank macht

Was für die Finanzmärkte unvorstellbar ist, ist im Gesundheitssystem Realität: Der Deckel

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Vereinzelt soll es ja noch die strammen Neolibs geben, die an einer Selbstregelung des Marktes glauben; aber eschatologische Lehren sind offenbar unausrottbar.

Die Rufe nach regulatorischen Eingriffen (meist durch den ansonsten abgelehnten Staat) in das freie Spiel von Angebot und Nachfrage kommen immer erst wenn das Pyramidenspiel der Finanzmärkte platzt: Dann wirft man den staatlichen Autoritäten Säumigkeit vor, da sie den Predigern der zweistelligen Profitraten nicht ins Gewissen (LOL) geredet haben. Davor wurde lautstark „Mehr Privat, weniger Staat“ skandiert. Wenn es um die Hütchenspiele der (Finanz)Märkte geht, huldigt man August von Hayek (http://de.wikipedia.org/wiki/Friedrich_August_von_Hayek) und tanzt zu Cole Porter (http://de.wikipedia.org/wiki/Cole_Porter) „Anything goes“.

Wenn es um Lohnnebenkosten (für Erwerbstätige heißt das Gesundheitsausgaben, Pensionsbeiträge, Pflegegeld, …) und staatliche Budgets geht, misst man mit einem anderen Maß und ruft seit Jahren nach „Bremsen“.

Gesundheitsökonomen predigen seit Jahren, dass die angebotsinduzierten Nachfrage am Markt der „Gesundheitsdienstleister“ zu einem unbeschränkten Kostenwachstum führen muss, und fordern „Kostenbremsen“. Als Argument wird angeführt, dass die Pro-Kopf- Ausgaben mit steigender Ärztedichte ansteigen, da Ärzte (in Ordinationen und Instituten) ihr Einkommen maximieren, indem sie einfach mehr Leistungen anbieten. Dass dies ohnehin nicht so leicht möglich ist, da selbst evidenzbasierte Diagnoseverfahren (z.B. PET beim nicht-punktablen Lungenrundherd) und viele Therapien nicht refundiert werden, weil sich der Hauptverband dagegen sträubt, wird verschwiegen, dass vieles daher von den Patienten aus eigener Tasche bezahlt wird (noch 5 physikalische Behandlungen, weil die nicht mehr von der Kasse übernommen werden), wird stillschweigend akzeptiert, ebenso, dass das Gehalt angestellter Ärzte ohne „Klassegelder“ international noch weniger kompetitiv wäre. Andererseits ist der „Bedarf an Gesundheitsdienstleistung“ auch für manche Patientennicht sättigbar. Die Gründe sind mannigfaltig und reichen vom Hypochonder, der sich immer wieder vom System überzeugen lassen will, dass er gesund ist, über die Vereinsamten, für die der Arztbesuch den Hauptteil ihrer Sozialkontakte darstellt, bis zum kritischen Patienten, der prinzipiell mindestens drei Ärzte befragen möchte, weil er den Generalverdacht hegt, dass sein Gesundheitsproblem so schwierig ist, dass es nur durch eine Mehrheitsentscheidung zu lösen ist.

Das Ganze hat nur auf den ersten Blick schon eine „schwäbische“ Logik, denn:

Erstens handelt es sich beim Gesundheitssystem nicht um einen „klassischen Markt“:In noch viel größerem Ausmaß als an der Börse besteht kein freier Informationsfluss (naturwissenschaftlich basierte Medizin erfordert eine jahrelange Ausbildung und praktische Schulung) und die Bestimmung des Warenwertes „Gesundheitsversorgung“ ist komplex: Der Patient weiß vielleicht, was er gerne hätte („Kuraufenthalt“), ob das auch seinem Gesundheitszustand zuträglich ist („Kurschatten“) mag bezweifelt werden.Zweitens hängt in unserem System der finanzielle Zufluss in das Gesundheitssystem (im Wesentlichen die Krankenversicherungsbeiträge der beschäftigten Arbeitnehmer und -geber, Steuereinnahmen) primär von der Wirtschaftsleistung (BIP) und nicht vom Bedarf ab.Drittens kann man Geld, das man nicht hat, auch nicht wirklich nicht ausgeben, da hat die schwäbische Hausfrau und die deutsche Physikerin im Kanzleramt nicht unrecht. Ehrlich wäre es aber, dann weder von einem „Solidaritätsprinzip“ (https://www.gesundheit.gv.at/Portal.Node/ghp/public/content/DasGesundheitswesenimUeberblicktml_LN.html) zu sprechen, noch zu behaupten, dass man in sich in der Gesundheitspolitik nur von wissenschaftlichen Kriterien leiten läßt, bzw. dass man die Ärzteschaft noch als Partnerin der Weiterentwicklung des Gesundheitssystemsauffasst.

Die tonangebenden Experten (Gesundheitsökonomen) haben entweder keine medizinische Ausbildung, oder wie manche haben zwar irgendeinmal Medizin studiert haben, den Beruf aber wenn überhaupt nur kurz oder in theoretischen Fächern ausgeübt haben und den größten Teil ihres Berufslebens weit weg von Krankenbett, Ambulanz oder Ordination verbracht.

Das Allheilmittel für die angebotsinduzierte Nachfrage im Gesundheitswesen gilt der Deckel:

Der Hauptakteur imextramuralen Bereich (Ordinationen, Kassenambulatorien), der Hauptverband der Sozialversicherungsträger schränkt den refundierbaren Zugang zu Vertragsärzten durch eine Limitierung von „Kassenverträge“ ein. Zusätzlich wird die Anzahl der refundierten Leistungen auf eine Maximalzahl begrenzt (=Deckel). Mit anderen Worten bezahlt man den zahlenmäßig beschränkten Ärzten nur eine bestimmte Anzahl an Leistungen. Was darüber hinaus notwendig ist, wird eben nicht vergütet. In die übrige Welt übersetzt hieße das, dass z.B. ihre Haushaltsversicherung ihrem Baumeister die Reparatur ihres Hausdaches nicht mehr bezahlt, weil sie nach dem letzten Sturm ohnehin schon die Fensterscheiben ihrer Nachbarn ersetzt hat. Die Konsequenzen sind klar, der extramural tätige Arzt hat wenig Ansporn (außer vielleicht noch den letzten Rest seines Helfersyndroms) die Ordination aufzusperren, nur weil Bedarf besteht und der Ärztenotdienst bzw. das Rettungswesen führt insbesondere in Ballungsräumen zu einer Drift der Patientenströme in den intramuralen Bereich. Im intramuralen Bereich (Spitalsambulanzen, Spitalsstationen) tun sich die Hauptakteure, die öffentliche und privaten Krankenhausträger, im Vergleich zu den Krankenkassen leichter, weil sie nicht nur vollen Durchgriff auf den Stellenplan der dort Tätigen (Ärzte, Pflege, Medizinische technischen Dienste, …) haben, sondern diese Angestellten auch nicht einfach die Ambulanz oder Station sperren können, wenn ihre Kapazitäten erschöpft sind. Auf ihre Verantwortung müssen sie Triagierung (http://de.wikipedia.org/wiki/Triage) durchführen, darüber hinaus bleibt ihnen als einziges Steuerungswerkzeug die „Wartezeit“, um Patienten wieder aus dem System zu bringen. Selbstverständlich existiert auch im intramuralen Bereich die Beschränkungen des Sachaufwandes (Anzahl der zur Implantation zur Verfügung stehenden den Gelenksprothesen, Herzschrittmacher, …) als Instrument der Kostendämpfung. Das Allheilmittel für die angebotsinduzierte Nachfrage im Gesundheitswesen ist extramural und intramural der Deckel: Ein niedergelassener Arzt darf eben nur eine bestimmte Anzahl an Krankenscheinen, nur eine bestimmte Anzahl an Leistungen (EKG, …) abrechnen, ein Röntgeninstitut nur eine bestimmte Anzahl an CT- und MR-Untersuchungen abrechnen die Ausgaben im Österreichische Gesundheitswesen sollen an das BIP gekoppelt werden… (http://www.wienerzeitung.at/nachrichten/politik/oesterreich/422568_Kopf-will-Milliarden-bei-Gesundheit-sparen.html) Und da stellt sich angesichts der weltweiten Krise der Finanzmärkte, deren bisherigen Bewältigung einen Staat nach dem anderen in die Insolvenz taumeln lässt, doch die Frage, weshalb es die Politik im Sozial- und Gesundheitssystem keinerlei Hemmungen hat, Deckelungen einzuführen, sich andererseits aber seit vier Jahren kaum getraut, dem Finanzsystem, insbesondere den immer größer werdenden (Too big to fail) Banken einen Deckel zu verpassen.

Denken Sie mal daran, wenn Sie in ihren nächsten Ambulanztermin in 6 Monaten bekommen und für die präoperative Magnetresonanzuntersuchung auf das nächste Quartal vertröstet werden …

Nachtrag: 11.6.2012:
via Twitter meldete sich E. Pichlbauer und verweist auf einen (durchaus lesenswerten) Artikel: http://duepublico.uni-duisburg-essen.de/servlets/DerivateServlet/Derivate-5195/gesetz.pdf den er als Beweis gegen das „Konzept der angebotsinduzierten Nachfrage“ im Gesundheitssystem anführt.Trotzdem beherrscht das Argument noch den tägliche Dialog.
Bemerkenswert ist jedenfalls, dass in diesem Artikel die These aufgestellt wird, dass eine bessere Information der Patienten zu einer bewußteren Nutzung des Gesundheitssystems führt, also der neoliberale Ansatz, dass Märkte erst dann funktionieren, wenn alle Parteien Zugang zur vollen Information haben. Vielleicht werde ich dazu in der nächsten Zeit einmal ein paar Gedanken bloggen, denn ich befürchte, dass es letztendlich unmöglich ist, Patienten in diesem Sinne zu informieren ….

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4 Antworten

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  1. Deckel sind ein uraltes Instrument gegen angebotsinduzierte nachfrage! ich halte im gesundheitswesen nichts davon, mehr noch, meines wissens (s.auch obigen nachtrag) ist die angebotsinduzierte nachfrage eher dort zu finden, wo eine überqualität angeboten wird (also spitalsambulanz statt niedergelassenem, stationär vor ambulant)! es gibt übrigens auch untersuchungen über die optimale ärztedichte, die so im konkurrenzkampf steht, dass sie maximal versorgen, ohne abzuschieben oder eben dem moral hazard folgen und unnötig ausweiten! btw. moral hazard setzt einen homo oeconomicus voraus, ärzte gehören i.d.R. zur gattung der homo socilis, die dem moral hazard deswegen auch sehr viel später erliegen! zum obigen artikel sei gesagt, die deckel der kassen sind wohl das blödeste, was man tun kann, entsprechen aber der betriebswirtschaftlichen logik. einen deckel der finanmärkte kann es nur geben, wenn der staatsschuldenkapitalismus endlich beendet wird! denn das problem sind nicht die märkte, sonder die gier der politiker nach geld! und niemand ausser der politik kann geld drucken! das sollte nicht vergessen werden

    Anonymous

    11. Juni 2012 at 08:53

    • Da die spekulativen Geschäfte ausschließlich über Buchgeld laufen, fürchte ich, dass die Staatsschuldenbremse (und das fehlende Nachdrucken von Papiergeld) hier nix bringen wird, überlasse das aber gerne „echten“ Volkswirten

      medicus58

      11. Juni 2012 at 09:01

      • überleg: wenn du ins casino gehst, kriegst du dann nicht spielgeld nur für bares? und im casino, wird all das schöne bare einfach neu verteilt! wenn aber jetzt jemand drinnen sitzt, der vom casino kredit kriegt (z.b. ein staatsmann, von dem man weiß er ist unermesslich reich), dann erhöht sich die summe um virtuelles geld! wer war nun aber in den letzten jahren der wichtigste kreditnehmer? die öffentliche hand! die hat viel geld gebraucht und staatsanleihen aufgenommen. mehr noch, die steuereinnahmen wurden gehebelt, von linz mit seinen SWAPS bis hin zu den irren spekuöationen der NÖ mit der wohnbauförderung! da wurde geld wirklich virtuell vermehrt – warum? weil es staaten eben möglich ist geld zu drucken – und bailout-regel hin oder her, die geldgeber (das sind im übrigen millionen, nicht wenige reiche – denn so gut wie jeder hat fonds oder sparbücher, die, die ihr geld bar oder in gold zu hauser herumliegen haben sind serh, sehr, sehr selten)haben kühl gerechnet und gewonnen. perverserweise finden die politiker, die das alles mit ihrer enormen gier erst verbockt haben jetzt auch noch einen schuldigen – den finanzmarkt! lächerlich! denselbigen haben sie zuerst liberalisiert, damit sie ihre geldgier befriedigen können, und jetzt tun sie so,als ob der eine art privatunternehmen von wenige wäre! die finanzmarktliberalisierung, so wie sie vorgenommen wurde, war sicher keine forderung der neoliberlaen, sondern schlicht der wunsch populistischer etatisten!

        Anonymous

        11. Juni 2012 at 09:14

      • Das Argument der Politiker, die den Finanzmarkt liberalisiert haben, damit sie den Staat mehr verschulden können ist führt (absichtlich) kommt immer von neoliberaler Seite, ist nicht ganz falsch, aber auch zu wenig richtig, als dass es als Welterklärung durchgeht. Natürlich profitieren mehrere an dem Drama „unregulierter, globalisierter Kapitalismus“, aber in meiner kleinen Weltanschauung ist der Kern, dass die Finanzwirtschaft immer mehr mit „Wert“ operiert, hebelt, … WTF, dem schon seit Jahrzehnten kein „realer Wert“ mehr gegenüber steht.
        Dazu ein Beispiel und ein Witz:

        Das Beispiel:
        Wenn ein Staat wie Österreich so 70-80% seinen BIP verschuldet ist, dann könnte man diese Wertsumme theoretisch aufbringen, wenn man ganz Österreich an, sagen wir die Chinesen verkauft, Berg für Berg, Arbeiter für Arbeiter, …
        Wenn heute Banken, Hedgefonds oder was auch immer mit Eigenkapitalraten von einstelligen Prozenten in Spekulationen gehen, die innerhalb von Sekunden die gesamten Mittel in Rauch aufgehen lassen, dann komme mir bitte niemand mit der Gier der Bürger, der Gier der Politiker oder meinem Wunsch für mein Sparbuch wenigstens die Inflation abgegolten zu bekommen.

        Der Witz: Die griechische Krise oder nix is mehr real
        Kommt ein Deutscher in ein griechisches Hotel und sagt, er möchte sich unverbindlich das Zimmer anschauen. Sagt der Wirt: Ja, aber sie müssen mir zumindest 100€ als Kaution da lassen, sonst vermiete ich es an einen anderen, wenn der zwischenzeitlich rein kommt.
        Kaum geht der Deutsche hinauf, rennt der Wirt zum Bäcker und zahlt mit den 100€ seine Schulden für die letzte Lieferung.
        Der Bäcker geht zum Bürgermeister und gibt ihm den 100er, da er mit seinen Abgaben in Rückstand ist.
        Der Bürgermeister geht zur Dorfhure und zahlt für seinen letzten F….
        Die Dorfhure geht zum Wirten und zahlt ihm mit den 100€ für die letzten Nächte an stundenweiser Zimmerbenützung.
        Da kommt der Deutsche herunter und sagt, dass er das Zimmer doch nicht nimmt und erhält seinen 100er zurück.
        Alle sind glücklich, Grexit ist abgesagt, aber finde den Fehler!

        medicus58

        11. Juni 2012 at 18:19


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