Sprechstunde

über alles was uns krank macht

6 Erfahrung hat man immer zu spät

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Nachdem wir uns bisher mit den Problemen beschäftigt haben, die entstehen, wenn sich der Arzt in seiner Diagnostik auf Daumenregeln und pathognomonische Symptome verläßt, wollen wir nochmals kurz auf den Klassiker zurück kommen, der den ärztlichen Beruf früher so angesehen und heute oft so angreifbar macht: Die persönliche Erfahrung

erfahrung

Die heutige Folie ist die vom Dia auf Powerpoint umgesetzte Anfangsfolie unserer Vorlesung: Während die Wahrscheinlichkeit ein Krankheitsbild schon während der Ausbildung gesehen zu haben früher groß war, werden viele von uns sich beim erstamligen Eintreten „“dieses Falles“ bestenfalls an einen Vorlesungsinhalt erinnern können.

Ein weiteres Problem mit unserer persönlichen Erfahrung stellt dar, dass es sich dabei nicht um ein festgefügtes, allzeit abrufbares Wissen handelt, sondern, dass seine Zugänglichkeit (auch vor dem Eintritt der Demenz) gewissen Gesetzen unterliegt, die seine Brauchbarkeit massiv einzuschränken vermögen:

Unter Heuristiken versteht man verkürzte kognitive Operationen, mit deren Hilfe Schlußfolgerungen gezogen werden, ohne komplizierte und langwierige Denkprozesse (Algorithmen) einsetzen zu müssen.

Representativeness Heuristic (Repräsentativitätsheuristik):

Dabei handelt es sich um eine Form der Urteilsheuristik, bei der eine einzelne Information als repräsentativ für eine ganze Klasse von Informationen angesehen wird und auf der Grundlage einer einzelnen Information werden (fälschlich) Aussagen über viele Ereignisse getroffen.

Die Erfahrung lehrt, dass einen die Charakteristika der ersten „Fälle“ stark im Gedächtnis bleiben, man erzählte sie auch schon sehr oft dem lauschenden Hörerkreis. Viele klinische Bilder, z.B. die facies mitralis (http://int-prop.lf2.cuni.cz/foto/016/pic00026.jpg) also die Kombination einer peripheren Zyanose gemeinsam mit Blutarmut im Rahmen einer Mitralklappenstenose treiben sich seit Jahrhunderten in der klinischen Medizin herum und leisten gute Dienste, den Studenten am Krankenbett Hochachtung abzuringen, wenn man schon das Herzecho des Patienten kennt. Wenn nicht, ist die Gefahr groß ziemlich „daneben zu hauen“.

Availibility Heuristic (Verfügbarkeitsheuristik):
Dabei handelt es sich um eine andere Form der Urteilsheuristik, bei denen die Wahrscheinlichkeit eines Ereignisses nach der Leichtigkeit der Verfügbarkeit in der eigenen Erinnerung abgeschätzt wird.

Ein gängiges Beispiel ist die hohe Effizienz mit der Ihr Hausarzt Ihr Fieber als grippalen Infekt und nicht als Malaria diagnostiziert, nachdem an diesem Tag die vorangegangenen drei Patienten bereits mit Fieber +Husten +Schnupfen + Heiserkeit die Ordination aufgesucht haben. Problematisch wird das Vorgehen aber, wenn sich der Arbeitsplatz des Arztes ändert (z.B. von der Hausarztordination in die Intensivstation oder von Döbling (=Wiener Nobelbezirk) nach Mombassa.

Zusammenfassend können wir also festhalten:
Ärzte (wie natürlich auch alle übrigen Menschen) tendieren dazu die Wahrscheinlichkeit einer Diagnose zu überschätzen,
wenn nur einige (typische) Symptome zutreffen und
wenn die Verdachtsdiagnose kürzlich schon häufiger gestellt wurde.
Ärzte neigen dazu die Wahrscheinlichkeit einer Diagnose zu unterschätzen, wenn nur einige (typische) Symptome fehlen und
sie sich nur schwer an den letzten Fall dieser Art erinnern können.

Die Expertise der persönlichen Erfahrung (Eminence based Medicine) ist also wie das Denken in Daumenregeln nicht prinzipiell schlecht, jedoch neben der wirklichen persönlichen Erfahrung noch von einigen Unabwägbarkeiten abhängig, die von Arzt und Publikum meist unterschätzt werden.

Eine gute Strategie ist die Anchoring & Adjustment Heuristic
Dabei benutzt man natürlich sein Vorwissen, seinen Daumenregeln und all die Zeichen, die man aus dem Lehrbuch kennt, aber nicht für die endgültige Festlegung einer Prima vista Diagnose sondern für die Festlegung eines beuwßt vorläufigen Verdachtes (Anchoring). Man tut vorläufig einmal so, als ob sich die gesuchte Diagnose im Umfeld dieser Festlegung, dieses Ankers, befindet und justiert mit dem Eintreffen zusätzlicher Informationen nach (Adjustment).
Mathematisch formuliert ordnet man seinen Diagnosen Wahrscheinlichkeiten zu.
Die Prävalenz ist die prinzipielle Wahrscheinlichkeit, dass diese Diagnose im gegebenen Umfeld vorliegt. Für HIV ist diese in einem Vorort von Johannisburg (Südafrika) deutlich höher als im bereits zitierten Döbling.
Nach all der Anamnese und der körperlichen Untersuchung gelangt man für die vermeutete Diagnose (Diagnosengruppe) zu einer bestimmten Vortestwahrscheinlichkeit, d.h. einem Prozentsatz, der angbit, in wie vielen Fällen von 100 gleichgelagerten Patienten die zu diesem Zeitpunkt vermutete Diagnose vorliegt.
Ein geeignetes Testverfahren, wobei es sich hier um eine spezifische Frage, eine bestimmte körperliche Untersuchung aber auch um all die Labor-, Röntgen-, endoskopischen, oder andere Untersuchungen handeln kann, wird diese Wahrscheinlichkeit erhöhen oder erniedrigen; dann spricht man von Nachtestwahrscheinlichkeit.
Wir werden später sehen, dass wir so selten auf 0% aber auch selten auf 100% gelangen.

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