Sprechstunde

über alles was uns krank macht

Posts Tagged ‘Diagnose

Wie verhindern Sie unnötige Zuweisungen? Einfache Fragen statt komplexer Algorithmen

with 4 comments


In einer hier vor 5 Jahren eingestellten und vor 10 Jahren gehaltenen Vorlesung über Clinical Decision Making habe ich mich schon sehr kurz mit den unterschiedlichen Möglichkeiten „ärztlichen Denkens“ beschäftigt:

1. Vorgehen nach Daumenregeln
2. Suchen nach Pathognomonische Symptomen/Kasuistiken
3. Vorgehen nach Persönlicher Erfahrung (Eminence)
4. Lineare – Algorithmische Modelle

Inzwischen hat uns die Informationstechnologie natürlich auch noch nicht-lineare Algorithmen (lernfähige Artificial Intelligence) beschert, die scheinbar uns Ärzte übertreffen:

Babylon AI erreicht Genauigkeit bei Global Healthcare First, die menschlichen Ärzten gleichwertig ist 
Hautkrebs: Computer erkennt besser als Ärzte
Memorial Sloan Kettering Trains IBM Watson to Help Doctors Make Better Cancer Treatment Choices 

Auch wenn derartige Algorithmen wirklich Ärzteposten einsparen könnten und somit bei Ökonomen schon jetzt zu feuchten Tagträumen führen, werden die Kosten für die notwendige Hardware-Infrastruktur und für die beständige Wartung der Programme in der Regel unterschätzt.

13 Symptoma – Symptom für eine falsche Entwicklung der Medizin

Meine persönliche Ressentiments gegen den Zugang liegen aber in der problematischen Schnittstelle in der das vorliegende Problem einmal ausformuliert wird, bzw. wie es dem Algorithmus vorgelegt wird. Jeder in der Anamnese-Erhebung Erfahrene kann auf den ersten Blick einschätzen, ob eine Frage verstanden wird bzw. eine Antwort plausibel ist.
Denken Sie nur an so exemplarische Situationen wie die Frage nach dem aktuellen Alkoholkonsum. Glauben Sie, dass der Betroffene hier dem Algorithmus seine 5 Krügel und drei Schnäpse ehrlich eingibt, wenn er nach der Ursache seiner Übelkeit fahndet?

Auch bei der Kommunikation zwischen den Ärzten im Rahmen der sogenannten Zuweisung werden oft Nicht-Informationen geteilt:

Neben den Klassikern:
DU (=Durchuntersuchung) erbeten
BG (=Begutachtung) + TÜ (=Therapieübernahme)
Kardiale (Endokrinologische, Psychiatrische, Neurologische, … ) Abklärung erbeten

Kommen einem auch oft echter Zuckerln unter:
Hyperlipidämie, erbitte Therapievorschlag
(bei einem Cholesterninwert von 135 mg/dl, nur weil das entsprechende Labor auch einen unteren Normalwert hatte und deshalb das Ergebnis mit einem Sternchen als abnormal markiert hat)
Analpruritus (=Jucken am After), erbitte um Ausschluss einer Schilddrüsenerkrankung
Demenzabklärung
(bei einem multimorbiden, nach mehreren Schlaganfällen an den Rollstuhl gefesselten 92-Jährigen)

Wäre ich in der IT-Industrie würde ich beginnen einen sehr komplexen Algorithmus zu programmieren, um den Zuweiser zu einer minutenlangen Fragebeantwortung zu zwingen, um diese unsinnigen Zuweisungen abzufangen. Meine über Jahrzehnte in der Praxis erprobte, analoge Lösung beinhalten aber nur zwei einfache Fragen:

Was ist Ihre Verdachtsdiagnose?
Wie ändert sich Ihr Vorgehen, wenn die gewünschte Untersuchung positiv ausfällt, wie ändert es sich, wenn der Befund negativ ausfällt?

Natürlich lässt sich das auch programmieren, jedoch bezweifle ich, dass der Algorithmus das nachfolgende Gestottere, das „Muss den Arzt fragen“ der Ordinationshilfe, …
entsprechend gewichtet!

Written by medicus58

2. August 2018 at 17:00

Ärzte waren gestern, heute diagnostizieren neuronale Netze, oder?

with one comment


Der Europäische Röntgenkongress (ECR 2017) in Wien ging vor wenigen Tagen mit einer Rekordbeteiligung von über 21.000 Teilnehmern zu Ende. Unter den 10 am häufigsten online angesehenen Beiträgen auf dem Portal der Tante Minnie zählte ein Artikel, der sich mit einer am ECR präsentierten Studie der Universitätsklinik Zürich beschäftigte, die fand,
dass EDV-basierte Neuronale Netzwerke Mammografien ebenso gut diagnostizieren können wie Radiologen. 

So arg überraschend ist das zwar nicht, schließlich haben das schon spanische Wissenschafter im International Journal of Neural Systems für die PET- und MR-Diagnostik des Morbus Alzheimer oder US-amerikanische und japanische Forscher für die Karzinome in der CT-basierten virtuellen Colonoskopie beschrieben. Ich selbst war schon Ende der 90er fasziniert von den Fähigkeiten der damaligen EDV Befundmuster in anamnestischen und Bilddaten identifizieren zu können und jeder bessere CT bringt heute schon mehr oder weniger überzeugende Algorithmen mit, in denen aus Lungen-CTs kleinste Karzinom-suspekte von nicht suspekten Läsionen gefiltert werden können.
IBM investiert Unsummen in Dr. Watson und verspricht aus dem unstrukturierten Heuhaufen der Big Data Risikoprofile und Diagnosevorschläge destillieren zu können. Und jeder hat vermutlich schon von Google gehört, die von sich behaupten den Beginn einer Grippewelle an Hand der Häufung bestimmter Suchanfragen erkennen zu können und so rechtzeitig den Apothekern die Einlagerung von entsprechenden Produkten empfehlen zu können.

Man braucht gar nicht auf die aktuellen Geheimdienstenthüllungen zu verweisen, welche Gefahren in hochvernetzten, gläsernen Strukturen schlummern. Es reicht sich genauer mit derlei Studien zu beschäftigen, um zu erkennen, dass der Feuchttraum der Gesundheitspolitik, die teuren Ärzte durch schweigende Algorithmen ersetzen zu können, eine gefährliche Science Fiction ist:

Die Forscher unserer Mammografiestudie inkludierten 3,271 Mammografien aus dem Jahr 2012 und identifizierten darunter 143 Krebspatienten. Knapp über 140 Fälle reichten aus, um die Algorithmen so zu „trainieren“, dass sie sich mit erfahrenen Radiologen matchen konnten. Das klingt eigentlich so, als ob sich damit die Forscher selbst wegrationalisiert hätten, denn wer will sich denn mit einem hoch bezahlten Radiologen mit all seinen Urlaubs- und Fortbildungswünschen herumschlagen, wenn er durch ein kleines Computerprogramm ersetzbar ist.
Heuer werden etwa 300 Millonen $ weltweit mit Analysesoftware allein für die medizinische Bildgebung umgesetzt,
bis 2021 wird von Signify Research eine Verdoppelung erwartet.

Liest man den Artikel über die Mammografie jedoch weiter, und ein ähnliches Vorgehen findet man bei den meisten dieser Studien, erfährt man, dass die Forscher natürlich einige Fälle ausgeschlossen haben. Alle Patienten, in denen Narben, oder Blutergüsse von vorausgegangenen Interventionen vorlagen, hat man exkludiert, angeblich um dadurch eine fälschlicherweise hohe diagnostische Performance („da steckt wohl was dahinter“) des Algorithmus zu vermeiden. In Wahrheit offenbart das Vorgehen auch, dass all diese Algorithmen nur in Standardsituationen gut performen.

Vieles Mit-Bewusstes was im Alltag den Diagnoseprozess kennzeichnet (Clinical Decision Making not only for Dummies) lässt sich nur schwer in Algorithmen einbringen, Leitlinien funktionieren im Einzelfall nachweislich schlecht.

Es gibt inzwischen kein Brettspiel mehr, in dem Algorithmen nicht den regierenden Weltmeister demütigen,
aber legen Sie einmal einem Dreijährigen eine rasche Skizze einer einfachen Struktur vor, die er rasch erkennen kann und bestellen Sie dann bei Ihrem Programmierer einen Algorithmus, der Strichzeichnungen von Autos erkennen kann und legend diesem Algorithmus dann irgendeine Muttertagszeichnung eines Dreijährigen vor. Wetten, dass der in manchem Blumenstrauß dann ein Auto findet?

 

Written by medicus58

11. März 2017 at 16:49

14 Zebras revisited

with one comment


Zebra
Wir haben hier schon in Lektion 4 Wie denkt der Arzt, wenn er denkt? Daumenregeln (http://sprechstunde.meinblog.at/?blogId=87243) einen der beliebtesten Kalauer der „klinischen Eselsbrücken“ zitiert:

If you hear hoofbeats, think of horses not of zebras.
(Wenn Du Pferdegetrappel hörst, denke (in Europa) zuerst an Pferde und nicht an Zebras)

Diese Regel richtet sich vorzugsweise an Medizinstudenten, die „angestrebert“ mit allerlei ungeordnetem Faktenwissen sehr häufig zuerst an das Spektakuläre denken und darauf vergessen, dass die Vortestwahrscheinlichkeit für so eine spektakuläre Lösung sehr gering ist.

Trotzdem gibt es natürlich auch diese seltenen Diagnosen/Krankheiten und im Gegensatz. zum hier kürzlich kritisierten Zugang, bereits am Anfang des Diagnosegangen sich auf Basis einiger Symptome Differentialdiagnosen vorschlagen zu lassen: 
13 Symptoma – Symptom für eine falsche Entwicklung der Medizin (http://sprechstunde.meinblog.at/?blogId=88871)

Kann dieser Zugang nach einem bislang frustranen Diagnosegang durchaus hilfreich sein: FIND ZEBRA http://arxiv.org/abs/1303.3229 

Auf ORF Science wird in deutscher Sprache erklärt, wie hier dänische Wissenschaftler einen zu Dr. Google alternativen Suchalgorithmus für „orphan diseases“ entwickelt haben, weil „was definitionsgemäß selten ist, lässt sich mittels Linkpopularität nur unzureichend erfassen“.
http://science.orf.at/stories/1714649/

Zum Ausprobieren (in englischer Sprache), hier die Homepage:
http://rarediseases.imm.dtu.dk/FindZebra/default/index 
und zum Nachlesen auch, wobei einige Einträge hier nicht ganz den Definitionen entsprechen, was aber auch daran liegt, dass die Prävalenz (Häufigkeit) mancher Erkrankungen regional stark schwankt: 
http://www.hon.ch/HONselect/RareDiseases/index_de.html 

Ein kurzer eigener Test mit:
cough, muscle weakness, double vision

bringt wirklich an erster Stelle das Lambert-Eaton Syndrom an das ich bei meinem Test gedacht habe
http://de.wikipedia.org/wiki/Lambert-Eaton-Rooke-Syndrom

Respekt!

aber auch anderes spuckt die Suchmaschine aus:

Idiopathic intracranial hypertension
Myasthenia gravis
Pseudotumor Cerebri
Centronuclear myopathy
Myasthenia Gravis
Chronic progressive external ophthalmoplegia
Lambert-Eaton Myasthenic Syndrome
Progressive Supranuclear Palsy
SMA
Myopathy, Tubular Aggregate
Myasthenia Gravis
Machado-Joseph Disease
Muscular Dystrophy, Oculopharyngeal
Becker Muscular Dystrophy (BMD)
Charcot-Marie-Tooth Disease, Axonal, Type 2J
Spinal muscular atrophy
Glycogen storage disease type II
Sandhoff disease20 Polymyositis

Auch deshalb warnen die Autoren, dass diese Suchmaschine nicht für Laien gedacht war … 
die Möglichkeiten seine Hypochondrie zu perfektionieren sind nämlich hoch …

Written by medicus58

20. März 2013 at 17:22

13 Symptoma – Symptom für eine falsche Entwicklung der Medizin

leave a comment »


Aus aktuellem Anlass unterbrechen wir die Online-Vorlesung über „Clinical Decision Making“ (1 Am Anfang war die Diagnose – Clinical Decision making Not only for Dummies http://wp.me/p1kfuX-zq), um exemplarisch zu zeigen, weshalb es eben nicht genügt, sich einer Datenbank zu bedienen, um „ein guter Arzt“ zu sein.

Symptoma 2

Mit einigen Förderungsgeldern (bmwfj, FFG, bmvit, Land Salzburg, aplusb, bccs) hat Jama Nateqi, ein Absolvent der Paracelsus-Privatuniversität Salzburg,
„Symptoma – better diagnosis“ (https://de.symptoma.com/)
entwickelt und wird aktuell von den Salzburger Nachrichten vollmundig „beworben“:
Weltweit sterben jährlich eine halbe Million Menschen an ärztlichen Fehldiagnosen. Die medizinische Suchmaschine „Symptoma“ aus Salzburg will das in Zukunft verhindern.
http://www.salzburg.com/nachrichten/salzburg/wirtschaft/sn/artikel/medizinische-suchmaschine-soll-leben-retten-50343/  

Nach Eingabe eines Symptoms, dem Geburtsjahr und dem Geschlecht werden einen nach Wahrscheinlichkeit gereihte Differentialdiagnosen geboten.

Für 25€/Monat ist der Arzt dabei.

Und was ist denn daran schlecht, mögen die fragen, die die bisherigen Teile der Online-Vorlesung nicht gelesen haben?
Denen sei Teil 7: Der unverzeihende lineare Algorithmus (http://wp.me/p1kfuX-zP) ans Herz gelegt. Natürlich ist nichts schlecht daran auf Knopfdruck zu einem bestimmten Symptom einige Differentialdiagnosen zu sehen. Bücher, die sich tabellarisch mit Differentialdiagnosen beschäftigen haben in der Medizin eine lange Tradition.
Der Zugewinn an Verwirrung ist aber deutlich größer als der Zuwachs an Wissen, die Tendenz zur undifferenzierten Ausschlussdiagnostik mittels Labor und Röntgen wird dadurch enorm gefördert, weil dadurch statt der Verfeinerung eines begonnenen „diagnostischen Fadens“ ein Dutzend weiterer aufgemacht werden.
Überdies gehen alle derartigen Systeme davon aus, dass das eingegeben „Kardinalsymptom“ auch wirklich das wesentlichste Symptom darstellt. Leser dieser Online-Vorlesung sollten aber bereits wissen, dass ein „anchoring and adjustment“, ein sich „Vorwärtstasten“ in bestimmte Diagnosecluster einer frühzeitigen Festlegung auf eine bestimmte Diagnose überlegen ist. 

Somit kommt mit „Symptoma – better diagnosis“ eigentlich nur die alte Blickdiagnose erneut – diesmal in Form einer APP – in die Medizin.

Symptoma ist nur ein Teil des „Click-for-knowledge“ Universums (http://www.clickforknowledge.com/impressum) in dem Dr. med. univ. Jama Nateqi (Geschäftsführer der click for knowledge GmbH und seit seinem 16. Lebensjahr Entwickler von Internetprojekten) und Thomas Lutz (ebenfalls Geschäftsführer der click for knowledge GmbH und ehemaliger bayerischer Schach Jugendmeister dem Schach) allerhand Internet basierte Dienste entwickeln.
Bildnachweis: Screenshot von der Homepage

Written by medicus58

8. März 2013 at 16:23

12 Quite mean, the Regression to the Mean

leave a comment »


Regressiontothemean
Ehe wir uns mit den „höheren Weihen“ der medizinischen Diagnostik (EBEM et al.) auseinandersetzen, wollen wir uns noch etwas länger mit den Eigentümlichkeiten von Testverfahren auseinandersetzen, wobei nochmals in Erinnerung gerufen werden muss, dass Test in diesem Zusammenhang jedes Verfahren (Anamnese, körperliche Untersuchung, Labor, Bildgebung, bis zu diagnostisch invasiven Verfahren) bedeutet.

Aus dem bisher gesagten sollte eigentlich schon klar geworden sein,
dass jeder Test nur dann gerechtfertigt ist, wenn er die nachfolgende klinische Entscheidung sicherer, d.h. weniger fehlerbehaftet macht.

Im Hinblick auf eine – nicht zuletzt von der US-amerikanischen Rechtssprechung forcierten – Absicherungsmedizin muss aber stehts klar bleiben, dass der diagnostische Zugewinn in einem Diagnosegang absolut immer geringer werden wird, was die im letzten Kapitel vorgestellten ROC Kurven m.E. wunderschön verdeutlichen.

Vor diesem Hintergrund müsste jeder naturwissenschaftlich geschulte Arzt auf die Frage seines Patienten oder Richters, ob er sich absolut (100%) sicher wäre, mit einem deutlichen NEIN antworten. 

Jeder weitere diagnostische Schritt führt im besten Fall zu einer asymptotischen Annäherung an die „richtige Diagnose“.

Ein Test macht nur Sinn, wenn die Nachtestwahrscheinlichkeit sich gegenüber der Vortestwahrscheinlichkeit ändert.

Der größte diagnostische Zugewinn ist immer bei mittlerer Vortestwahrscheinlichkeit zu erwarten.
Im Umkehrschluss sagt dieser Satz auch, dass es in der klinsichen Diagnostik nur mit enorm großen Aufwand möglich ist, eine Krankehit gänzich auszuschließen oder ganz sicher z ubeweisen. Wie wir ebenfalls gesehen haben ist es in dieser Situation viel wahrscheinlicher, das ein falsch positiver oder negativer Testbefund verwirrt.

Regression to the Mean
http://de.wikipedia.org/wiki/Regression_zur_Mitte 
Einer meiner klinischen Lehrer empfahl stets die Wiederholung von abnormen Testergebnissen, die so gar nicht zu den bisherigen Verdachtsdiagnosen passten: 

Wiederholung führt zur Normalisierung abnormer Laborergebnisse.

und er behielt meistens recht.

Man muss sich nur vor Augen halten, dass die nachträgliche Beruhigung von Arzt und Patient eine trügerische ist. in Wirklichkeit zeigt sie weder die Gesundhung des Patienten noch die Aufdeckung eines (zuerst) falschen Laborbefundes an, sondern reflektiert einfach die Streubreite jedes Testverfahrens. 
Bemühen Sie sich mit geschlossenen Augen mit einem Bleistift einen Punkt in einem Kreis auf einem vor Ihnen liegenden Blatt Papier zu machen. Es ist sehr unwahrscheinlich, dass sie den Kreismittelpunkt treffen. Wenn sie den Versuch aber 100x wiederholen, wird die Punktwolke um den Mittelpunkt liegen. Wenn nicht besuchen Sie Ihren Neurologen.
Dieses Phänomen tritt auch sehr häufig bei Therapiestudien auf, wo einer Befundnormalisierung auch in der Placebogruppe bemerkt wird. Neben einer reihe anderer Faktoren ist dafür auch verantwortlich, dass Wiederholungen von TEsten mit einer gewissen Streubreite dazu führen, dass die Werte hin zu einem Mittelwert konvergieren. 
Andere Effekte, die sich in erster Linie auf die Ergebnisse medizinischer Vergleichstudien auswirken sind
Hawthorne-Effekt: Ändern Studienteilnehmer aufgrund der Studienteilnahme
ihr natürliches Verhalten, kann das – insbesondere in der Kontrollgruppe
– zu einer Überschätzung von Behandlungseffekten führen. 
Simpson-Paradox: Wenn (un)bekannte Einflussfaktoren (Confounder)
auf das Studienergebnis einwirken, kann das Gesamtergebnis einer (Fallkontroll-) Studie durch Subgruppenanalysen auf den Kopf gestellt werden.
und das Will-Rogers-Phänomen: Verbessern sich die diagnostischen Möglichkeiten oder wird die Prävalenz einer Erkrankung künstlich angehoben, kann sich die Prognose eines Patienten verbessern, ohne dass sich an seinen Messwerten irgendetwas geändert hat.

Da es hier i.e.L. um den Diagnosegang des individuellen Patienten geht und nicht um eine Kritik klinischer Studien, werden wir uns hier nicht weiter verbreiten. Interessierten sei aber ein sehr leicht verständlicher Artikel dazu ans Herz und Hirn gelegt: 
http://www.medicalforum.ch/pdf/pdf_d/2006/2006-46/2006-46-194.PDF

ROC around the clock

leave a comment »


Gehen Sie von einem sehr guten klinischen Bluttest (z.B. auf Grippeviren) aus, der eine 90%-ige Sensitivität und 90%-ige Spezifität hat, aus und schätzen Sie, wie groß die Wahrscheinlichkeit ist, dass ein Patient, der einen positiven Test hat, auch wirklich erkrankt ist.

Wir befinden uns vor einer Grippewelle und die Krankheitsprävalenz beträgt aktuell 1:1000, d.h. ein Mensch von 1000 ist schon angesteckt …..

so endete das letzte Kapitel und es wird Zeit für die Auflösung:

Der positive Vorhersagewert, so nennt man das, wonauch gefragt wurde, beträgt 0,9%!

Wären wir aber schon am Höhepunkt der Grippewelle und nicht 1:1000 sondern bereits 1 : 100 Personen haben sich angesteckt, dann wäre der positive prädiktive Wert schon 8,3%.

Was lernen wir daraus?

Sens und Spec eines Testes sagen für sich genommen über den erreichbaren klinischen Erkenntnisgewinn wenig aus, wenn das gesuchte Merkmal sehr selten ist.

komplizierter wird die Sache nun durch die schon angesprochenen Normalwerte
Diese gelten natürlich nicht nur für Blutteste, sondern jedes Testverfahren. 
Ein Radiologe kann im CT zB. einen Lymphknoten schon mit einem Durchmesser von 5 mm als pathologisch diagnostizieren und hat dadurch die Sensitivität seines Testes deutlich angehoben, d.h. er wird weniger Lymphknotenmetastasen übersehen, nur fällt seine Spezifität in den Keller, d.h. viele der von ihm als pathologisch beschriebenen Lymphknoten sind dann gar keine Metastasen sondern normal große oder gering entzündlich veränderte Lymphknoten.

Um dieses Phänomen zu veranschaulichen und um zwei Testverfahren unabhängig von den jeweils festgelegten Normalweten vergleichen zu können, wurde die ROC Analyse (http://de.wikipedia.org/wiki/Receiver_Operating_Characteristic) entwickelt:

ROC 2
In Folie 1 sehen wir die erzielbaren Sensitivität und Spezifität eines Testes in Abhängigkeit von den gewählten Normal- bzw. Schwellenwerten.
Bei einen laxen Schwellenwert (Punkt rechts oben) ist Sensitivität hoch (in diesem Beispiel 0,94), die Spezifität aber mit 0,44 aber im Keller. Anders ausgefrückt: Wir übersehen wieder keinen Kranken, machen aber mehr als die Hälfte der Gesunden mit einem pathologischen testergebnis fälschlich krank. Mit einem Strikten Schwellenwert (Punkt links unten) sind die Verhältnisse umgekehrt (Sensitivität nur mehr 0,46, Spezifität aber 0,92).

ROC 1

Folie 2 zweigt uns nun eine vergleichbare Darstellung, in der nun die Testcharakteristik in ein Quadrat eingetragen wird, dessen Seiten nun Vortestwahrscheinlichkeit und Nachtestwahrscheinlichkeit entsprechen.

Ein völlig sinnloser Test, oder der Verzicht auf irgendeien Test (kein Test) ergibt eine Diagonale, d.h. die 
Vortestwahrscheinlichkeit = 
Nachtestwahrscheinlichkeit.=
kein Informationszugewinn
Normale Teste haben eine den gelben Linien entsprechende Charakteristik, wobei je eine der Kurven dem positiven (abnormen) und dem negativen (gesunden) Ergebnis entspricht.
Grafisch wird schnell kalr, dass der Informationszugewinn immer größer wird, je weiter ein positives oder negatives Ergebnis von der roten Linie auslenkt.
Die grüne Linie repräsentiert einen nahezu utopischen Informationszugewinn.

ROC3

An dieser grafischen Darstellung (Folie 3) wird auch ein anderes Gesetz der klinischen Diagnostik klar: In der Regel hat man den größten diagnostischen Zugewinn zu erwarten, wenn man einen Test bei mittlerer Vortestwahrscheinlichkeit anfordert.

Bei mittlerer Vortestwahrscheinlichkeit, also in der mitte der linken Seite unseres Quadrats ist der Informationszugewinn, also die Distanz zwischen roter Linie und Textcharakteristik am größten.

Wir haben heute einiges für die Praxis gelernt, auch wenn die Darstellugnen sehr theoretisch wirkten:

Die gewählten Normalwerte beeinflussen Sensitivität und  Spezifität eines testes, ohne, dass sich am testverfahren selbst (Labortest, CT-Bild, …) etwas ändert.

Wir verstehen nun. die 2-stufige Testung beim Screening auf HIV.
Ist die gesuchte Krankheit im untersuchten Kollektiv sehr selten, dann muss ich einen sehr, sehr sensitiven Test anwenden, um die wenigen Kranken nicht zu übersehen, handle mir aber damit viele falsch positiven (Gesunde mit einem abnormen Testergebnis) ein. Diese filtere ich mit einem auf hohe Spezifität getrimmten zweiten Test heraus. Die hohe Spezifität des zweiten Tests hätte uns zwar viele falsch positive Teste (und unnötig aufgeregte Patienten) bei der ersten Runde erspart, es liefen aber viele HIV-Positive mit einem falsch negativen Testergebnis herum.

Written by medicus58

15. Februar 2013 at 17:05

10 Regenwarnung und Rettung durch einen Presbyterianer

leave a comment »


Wir haben zuletzt feststellen müssen, dass es keinen Test gibt, der 100%-ig zwischen krank und gesund zu unterscheiden vermag.
Beunruhigend vielleicht, so manchem Juristen nicht klar zu machen, der einen verurteilt, weil man diesen oder jenen Test unterlassen hätte, aber halt „part of the game„.
Wir haben hoffentlich inzwischen festgestellt, dass im medizinischen Leben das lineare Denken einer Wenn-Dann Logik ebensowenig hilft, wie der feste Glaube an Empirie. Die Lösung ist die Hinwendung zu einer Wahrscheinlichkeitslogik, die die konsekutiv eintreffenden Informationen so „verarbeitet“, dass wir und mit Anchoring & Adjustment auf eine Diagnose bzw. therapeutische Entscheidung hinbewegen.

Als ich mich in den frühen 90ern erstmals mit diesen Konzepten beschäftigte, schien dieses „mathematische“ und somit unanschauliche Vorgehen sehr weit weg von unserem täglichen Leben. In den USA war es schon damals üblich vom Wetterfrosch im TV nicht einfach zu hören, dass es morgen regnen wird oder eben nicht, sondern man erhielt eine Niederschlagswahrscheinlichkeit mitgeteilt. Kritiker mögen einwenden, dass das zwar den Vorteil hat, dass sich der Wetterfrosch nie ganz irren konnte, aber dass sich der Hörer erst Recht nicht orientieren konnte. Genau dies hört man auch in Medizinerkreisen, wenn man eine Wahrscheinlichkeitslogik im Clinical Decision Making einfordert.
Folgendes Beispiel soll illustrieren, dass man aber auch mit der scheinbaren Unsicherheit der Wahrscheinlichkeitsrechnung ganz einfach praktisch relevante Entscheidungen treffen kann, ohne hinter sich einen Hochleistungsrechner zu benötigen.
30%

Nehmen wir an (Folie), der Wetterbericht sagt ihnen für heute eine 30%-ige Niederschlagswahrscheinlichkeit voraus und Sie fragen sich, ob Sie nun einen Regenschirm mitnehmen sollen oder nicht. Für sich genommen ist diese Information natürlich weniger hilfreich, als die autoritären Extreme: Morgen regnet es, oder morgen regnet es nicht.

Was wir aber bedenken müssen, ist dass wir es praktisch nie mit einer einzigen Information zu tun haben. Nehmen Sie die beiden Herren auf unserem Bild, der eine im (vermutlich sündteuren) Smoking, der andere in der (vermutlich billigen und in chinesischen Sweatshops hergestellten) Freizeitkleidung.
Ein paar Regenspritzer werden den Herrn links viel stärker stören, als sein Pendant. Setzen wir eine vergleichbare Wasserscheu bei unseren beiden voraus, wird der Smokingträger besser schon bei einer 30%-igen Regenwahrscheinlichkeit seinen Knirps einstecken, während der Jeansträger durchaus erst ab einer Niederschlagswahrscheinlichkeit von 70% zum Paraplü greift.

Wie man also zusätzlich eintreffende Informationen in seinen Entscheidungsalgorithmus einbindet, hat schon vor 300 Jahren ein englischer Presbyterianer dargelegt: Thomas Bayes http://de.wikipedia.org/wiki/Thomas_Bayes
Gemeinsam mit Ockhams Rasiermesser, einem aus der Scholastik entlehnten Konzept, dass in diesem Blog (http://sprechstunde.meinblog.at/?blogId=32318 ) schon einmal erwähnt wurde, ist das Bayestheorem (http://de.wikipedia.org/wiki/Bayestheorem) der zweite Lehrsatz, den wir der Geistlichkeit früherer Jahrhunderte verdanken; dass aus dieser Ecke derzeit nur mehr „Grand Design“ oder dergleichen kommte, wollen wir jetzt nicht erörtern … Die Ableitung des Bayeschen Theorems finden Sie über den Wiki-Link.
Die Bedeutung des Bayestheorem für die medizinische Diagnostik liegt darin, dass es uns ermöglicht für eine bestimmte Vortestwahrscheinlichkeit, also der Wahrscheinlichkeit, dass die vermutete Krankheit vorliegt weil sie eben so häufig in der Bevölkerung vorkommt, oder weil Anamnese, Körperliche Untersuchung, vorangegangene Test diese Wahrscheinlichkeit ergeben haben, und eine bestimmte Testperformance, also die Sensitivität und Spezifität des Tests zu berechnen, wie wahrscheinlich (Nachtestwahrscheinlichkeit) in unserem Einzelfall die Diagnose geworden ist.

Dies wird hier in einem Video demonstriert: http://www.youtube.com/watch?v=6xtXvh-e3Wc

In der Regel hört man nun, dass das alles schon und gut wäre, aber kein Arzt steht mit einem Rechenblock neben seinem Patienten. Das stimmt natürlich, man muss sich aber diese Zusammenhänge einmal bewußt machen, weil man sonst in der täglichen Routine immer wieder drastisch danebenhaut.
Gehen Sie von einem sehr guten klinischen Bluttest (z.B. auf Grippeviren) aus, der eine 90%-ige Sensitivität und 90%-ige Spezifität hat, aus und schätzen Sie, wie groß die Wahrscheinlichkeit ist, dass ein Patient, der einen positiven Test hat, auch wirklich erkrankt ist.

Wir befinden uns vor einer Grippewelle und die Krankheitsprävalenz beträgt aktuell 1:1000, d.h. ein Mensch von 1000 ist schon angesteckt …..

6 Erfahrung hat man immer zu spät

leave a comment »


Nachdem wir uns bisher mit den Problemen beschäftigt haben, die entstehen, wenn sich der Arzt in seiner Diagnostik auf Daumenregeln und pathognomonische Symptome verläßt, wollen wir nochmals kurz auf den Klassiker zurück kommen, der den ärztlichen Beruf früher so angesehen und heute oft so angreifbar macht: Die persönliche Erfahrung

erfahrung

Die heutige Folie ist die vom Dia auf Powerpoint umgesetzte Anfangsfolie unserer Vorlesung: Während die Wahrscheinlichkeit ein Krankheitsbild schon während der Ausbildung gesehen zu haben früher groß war, werden viele von uns sich beim erstamligen Eintreten „“dieses Falles“ bestenfalls an einen Vorlesungsinhalt erinnern können.

Ein weiteres Problem mit unserer persönlichen Erfahrung stellt dar, dass es sich dabei nicht um ein festgefügtes, allzeit abrufbares Wissen handelt, sondern, dass seine Zugänglichkeit (auch vor dem Eintritt der Demenz) gewissen Gesetzen unterliegt, die seine Brauchbarkeit massiv einzuschränken vermögen:

Unter Heuristiken versteht man verkürzte kognitive Operationen, mit deren Hilfe Schlußfolgerungen gezogen werden, ohne komplizierte und langwierige Denkprozesse (Algorithmen) einsetzen zu müssen.

Representativeness Heuristic (Repräsentativitätsheuristik):

Dabei handelt es sich um eine Form der Urteilsheuristik, bei der eine einzelne Information als repräsentativ für eine ganze Klasse von Informationen angesehen wird und auf der Grundlage einer einzelnen Information werden (fälschlich) Aussagen über viele Ereignisse getroffen.

Die Erfahrung lehrt, dass einen die Charakteristika der ersten „Fälle“ stark im Gedächtnis bleiben, man erzählte sie auch schon sehr oft dem lauschenden Hörerkreis. Viele klinische Bilder, z.B. die facies mitralis (http://int-prop.lf2.cuni.cz/foto/016/pic00026.jpg) also die Kombination einer peripheren Zyanose gemeinsam mit Blutarmut im Rahmen einer Mitralklappenstenose treiben sich seit Jahrhunderten in der klinischen Medizin herum und leisten gute Dienste, den Studenten am Krankenbett Hochachtung abzuringen, wenn man schon das Herzecho des Patienten kennt. Wenn nicht, ist die Gefahr groß ziemlich „daneben zu hauen“.

Availibility Heuristic (Verfügbarkeitsheuristik):
Dabei handelt es sich um eine andere Form der Urteilsheuristik, bei denen die Wahrscheinlichkeit eines Ereignisses nach der Leichtigkeit der Verfügbarkeit in der eigenen Erinnerung abgeschätzt wird.

Ein gängiges Beispiel ist die hohe Effizienz mit der Ihr Hausarzt Ihr Fieber als grippalen Infekt und nicht als Malaria diagnostiziert, nachdem an diesem Tag die vorangegangenen drei Patienten bereits mit Fieber +Husten +Schnupfen + Heiserkeit die Ordination aufgesucht haben. Problematisch wird das Vorgehen aber, wenn sich der Arbeitsplatz des Arztes ändert (z.B. von der Hausarztordination in die Intensivstation oder von Döbling (=Wiener Nobelbezirk) nach Mombassa.

Zusammenfassend können wir also festhalten:
Ärzte (wie natürlich auch alle übrigen Menschen) tendieren dazu die Wahrscheinlichkeit einer Diagnose zu überschätzen,
wenn nur einige (typische) Symptome zutreffen und
wenn die Verdachtsdiagnose kürzlich schon häufiger gestellt wurde.
Ärzte neigen dazu die Wahrscheinlichkeit einer Diagnose zu unterschätzen, wenn nur einige (typische) Symptome fehlen und
sie sich nur schwer an den letzten Fall dieser Art erinnern können.

Die Expertise der persönlichen Erfahrung (Eminence based Medicine) ist also wie das Denken in Daumenregeln nicht prinzipiell schlecht, jedoch neben der wirklichen persönlichen Erfahrung noch von einigen Unabwägbarkeiten abhängig, die von Arzt und Publikum meist unterschätzt werden.

Eine gute Strategie ist die Anchoring & Adjustment Heuristic
Dabei benutzt man natürlich sein Vorwissen, seinen Daumenregeln und all die Zeichen, die man aus dem Lehrbuch kennt, aber nicht für die endgültige Festlegung einer Prima vista Diagnose sondern für die Festlegung eines beuwßt vorläufigen Verdachtes (Anchoring). Man tut vorläufig einmal so, als ob sich die gesuchte Diagnose im Umfeld dieser Festlegung, dieses Ankers, befindet und justiert mit dem Eintreffen zusätzlicher Informationen nach (Adjustment).
Mathematisch formuliert ordnet man seinen Diagnosen Wahrscheinlichkeiten zu.
Die Prävalenz ist die prinzipielle Wahrscheinlichkeit, dass diese Diagnose im gegebenen Umfeld vorliegt. Für HIV ist diese in einem Vorort von Johannisburg (Südafrika) deutlich höher als im bereits zitierten Döbling.
Nach all der Anamnese und der körperlichen Untersuchung gelangt man für die vermeutete Diagnose (Diagnosengruppe) zu einer bestimmten Vortestwahrscheinlichkeit, d.h. einem Prozentsatz, der angbit, in wie vielen Fällen von 100 gleichgelagerten Patienten die zu diesem Zeitpunkt vermutete Diagnose vorliegt.
Ein geeignetes Testverfahren, wobei es sich hier um eine spezifische Frage, eine bestimmte körperliche Untersuchung aber auch um all die Labor-, Röntgen-, endoskopischen, oder andere Untersuchungen handeln kann, wird diese Wahrscheinlichkeit erhöhen oder erniedrigen; dann spricht man von Nachtestwahrscheinlichkeit.
Wir werden später sehen, dass wir so selten auf 0% aber auch selten auf 100% gelangen.

Ein paar Kratzer für den Hausarzt und Winter im Gasteinertal

leave a comment »



Bad Hofgastein Kongresszentrum im Winter, weils hier so heiß ist

Bis morgen Samstag findet im Wiener Austria Center der europäische Hausärztekongress (WONCA Europe 2012)
unter dem Titel „The Art and Science of General Practice“ statt und läßt Medien und Tourismusmanager über rund 2800 Teilnehmern jubeln.

Kongresspräsident Gustav Kamenski räsonierte,  dass der Stellenwert der Allgemeinmedizin nicht ausreichend gewürdigt wird und forderte (wie übrigens jeder Ärztekammerpräsident „seit der letzten Eiszeit“) die Politik auf , die Hausärzte zu stärken. Benötigt würden Generalisten, die den Patienten auf ganzheitlicher Ebene betrachten.

ÖGAM-(Österreichische Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin ) Präs. Reinhold Glehr bedauerte dass das
österreichische Gesundheitswesen von Mustern der Akutmedizin und der fachspezialistischen Versorgung geprägt wäre.
http://www.ots.at/presseaussendung/OTS_20120704_OTS0132/wonca-europe-konferenz-2012-the-art-and-science-of-general-practice-bild

 So weit, so gut und dem Anlaß entsprechend.
Wenn im Austria Center 15.000 Lungenfachärzte tagten oder beim ECR jährlich über 20.000 Radiologen aus 106 Ländern tagen, dann wird eine Aufwertung der Pulmologie bzw. der Radiologie von der Politik gefordert werden; nix Neues unter der Sonne.

Im Zusammenhang mit dem Hausarzt steht dahinter ein prinzipielles Problem, dessen scheinbarer Lösung schon
Generationen von Ärztekammerpräsidenten ihre Wahl und Generationen von Gesundheitsökonomen ihre Heilversprechen verdanken:

Versorgung extramural durch Hausarzt solange es geht: „Hausarztmodellhttp://de.wikipedia.org/wiki/Hausarztzentrierte_Versorgung

Um den „titelaffinen“ österr. Patienten, die sich beim Hausarzt (i.d.R. von seiner Anmeldekraft) nur ihre Rezepte und Überweisungen abholen und, wenn sie der Meinung sind krank zu sein, lieber gleich Facharzt oder Spitalsambulanz aufsuchen, entgegen zu kommen, wird seit Jahren ein „Facharzt für Allgemeinmedizin“ nach dt. Vorbild (http://de.wikipedia.org/wiki/Allgemeinmedizin) geplant, was aber kaum was an der Sachlage ändern wird.

Der heutige Kurier – ganz auf der Hausarzt getrimmt (Kommentar Salomon und Langartikel: http://kurier.at/nachrichten/gesundheit/4502536-das-spital-ist-nicht-immer-das-beste.php) kritisiert in Balkenlettern:

Das Spital ist nicht immer das Beste

In Österreich werden drei Mal so viele Menschen an einer Uni-Klinik behandelt wie anderswo, kritisieren die Hausärzte.

Zitiert wird auch Prof. Günther Leiner (http://www.karriere-medizin.at/archiv/index.php?id=1275 ), ein rühriger (nicht-habilitierter Ehrenprofessor) Internist und politisch aktiver Primar der in Personalunion Gründer und  Präsident des European Health Forum Gastein ist, einer Einrichtung, die mit dem Segen des Bundesministeriums im idyllischen Bad Hofgastein Meetings abhält und sich auf ihrer HP (http://www.ehfg.org/home.html) ganz bescheiden gibt:  The EHFG is the leading health policy event in the EU

Mit 7,7 Betten pro 100.000 Einwohner zähle Österreich zu den Spitals-Europameistern. (Schweden: 2,8, Norwegen: 3,3, Niederlande: 4,7).
Weniger Spitäler mit mehr Spezialisierung bringen einen besseren Behandlungserfolg„, betont Leiner. So sei es etwa Holland gelungen, durch die Reduktion der Spitalsbetten auch das Auftreten gefährlicher resistenter Krankenhauskeime um 20 Prozent zu senken.
Mit dieser Logik habe ich durch die gänzliche Abschaffung der Spitäler den Hospitalismus endgültig besieht, aber sei’s drum.

Bei dem WONCA Kongress ließ sich auch der Kongresspräsident Glehr nicht lumpen und verband rhetorisch geschickt ein allgemein akzeptiertes Schlagwort mit eigener Klientelpolitik:
Durch den vermehrten Wissenszuwachs in der Medizin, braucht es Generalisten, die den Patienten auf ganzheitlicher, integrativer Ebene betrachten und kontinuierliche Ansprechpartner sind.
 Weshalb der Generalist mit dem Wissenszuwachs, der ja offenbar nicht aus der allgemeinmedizinischen Forschung kommt, die ja weltweit darnieder liegt, sondern aus der Entwicklung der Fachdisziplinen, besser umzugehen weiß, als der durch die Spezialisierung bereits überforderte Facharzt, bleibt im Dunkeln des Vortragssaales.

Facts first:

Ein zentraler Gatekeeper wäre im Gesundheitswesen natürlich ebenso sinnvoll, wie im Schulwesen, Rechtswesen, .. .etc. nur spielt’s ihn unter den gegebene Rahmenbedingungen nicht.

Die Anzahl der Spitalsbetten ist (wie schon öfters kommuniziert) der ökonomisch und medizinisch unsinnigste Parameter für eine intramurale Versorgung, wenn wir von den großen Spitälern sprechen. Dort liegt kein Patient auf dem Gangbett, weil es die Ärzte so wollen.
Spitalsbetten sind die Auffangbetten für in der Wohnung oder in Rehab- bzw. Geriatriezentren nicht Behandlung und/oder Platz fndende Menschen.
Andererseits ist nicht zu bezweifeln, dass ein Großspital nicht der richtige Platz ist, seine Lumbago auszuliegen.

Ärztekammern verstehen sich noch immer (und nehmen von diesen auch einen relativ noch höheren Mitgliedsbeitrag) als Vertreter des „niedergelassenen praktischen Arztes in der Einzelpraxis“, obwohl die Anzahl der angestellten Ärzte (meist mit Ordination nach Dienstschluß) inzwischen deutlich höher ist, als die der ausschließlich extramural tätigen.

Hinter dem von Kammervertetern (auch der Wirtschaftskammer), Ökonomie und Politik stets herunter gebeteten Schlagwort der „Aufwertung des Hausarztes“ stecken ausschließlich wirtschaftliche Motive, die Geld im Spitalsbereich einsparen, aber nicht in den extramuralen Bereich transferieren wollen.

Angesichts der Explosion -nicht so sehr an unbedingt erforderlichen wissenschaftlichen Erkenntnissen – aber
an Empfehlungen verschiedener Gremien, Leitlinien, Richtlinien, EinschränkungenKontraindikationen, Generikanamen, …etc. ,
an Erwartungen an eine zeitökonomisch Diagnostik (One stop Shop) von berufstätigen Patienten
an gestiegenen haftungsrechtlichen Anforderungen,
der gestiegenen Mobilität und sprachlichen und ethnischen Diversifizierung der Bevölkerung (kein Hausarzt begleitet mehr eine ganze Familie „lebenslang“)
ist es eine unüberbietbare Hybris der „Interessensvertreter der Hausärzte“ zu behaupten, dass die Hausärzte im herkömmlichen Sinn diesen Anforderungen entsprechen können, wenn inzwischen die Diversifizierung innerhalb des Sonderfaches Innere Medizin so groß geworden ist, dass ich mir vom Gastroenterologen lieber kein EKG interpretieren lassen würde.

Alternativen:

Verabschieden wir uns vom Arzt als Einzelkämpfer in seiner wohligen Praxis mit Hausapotheke, aber auch vom hauptberuflichen Spitalsarzt mit nebenberuflich geführten Praxis, die beide nur den Schein einer extramuralen Ganzversorgung aufrecht erhalten, sich aber beide des Leistungsangebotes der Spitalsambulanzen bedienen, sobald Leistungen erforderlich werden, die sie kostengünstig auslagern können.

Spielen wir niedergelassene (PA und FA) nicht gegen angestellte Ärzte aus, nur weil das Posten in der Kammer bringt, sondern sehen wir uns alle als Team, das für eine bedarfsgerechte und dem ökonomischen Stand unserer Gesellschaft adäquate Gesundheitsversorgung. 

Treten wir doppelzüngigen Stimmen entgegen, die den Zugang zu „Spitzenmedizin rund um die Uhr“ versprechen, aber nur mehr Potjemkinsche Spitäler finanzieren können und die nächtliche Akutversorgung aber genau dort hin schicken und stehen wir dazu, dass Ballungsräume und das offene Land unterschiedliche Versorgungsstrukturen benötigt.
(Um Geld zu sparen, überlegt die Sbg. Krankenkasse die Wochenend- und Notdienste, die von den niedergelassenen Ärzten und dem Roten Kreuz geleistet werden, auf die Notaufnahme zu konzentrieren. Aus der SÄK heißt es dazu, dass man auf die Zusammenarbeit mit dem Roten Kreuz nicht verzichten wolle, das biete eine „Super-Versorgung“. Diese Kooperation habe sich bereits über Jahre bewährt. Krone, Salzburg)
In Städten ab einer gewissen Größe macht es mehr Sinn, im Spital eine ambulante Versorgungsstruktur aufzubauen, wo auch ohne viel Herumgeschicke der Patienten die diagnostischen Hilfsmittel zur Verfügung stehen und die Ordinationen, die ohnehin nur überweisen, runter zu fahren, „am freien Feld“ wird man um eine Aufwertung des extramuralen Sektors, der aber dann durch Ärztekollektive einschließlich einer vor Ort zugänglichen Basisdiagnostik (Labor, Bildgebung, …) eine wirkliche Basisversorgung ermöglicht, nicht herum kommen. 

Hören wir auf mit dem Märchen, dass ein „guter Diagnostiker“ mit der forensisch erforderlichen Trennschärfe „durchs Draufschauen“ in allen Fällen zwischen Herzinfarkt und Roemheld Syndrom (http://roemheldsyndrom.info/Roemheldsyndrom/Home.html ) unterscheiden kann, sondern etablieren wir auch bei uns endlich einmal eine „Wissenschaft des klinischen Diagnoseganges“ (Klinische Entscheidungsfindung, Clinical Decision Making)
z.B.: http://www.radcliffe-oxford.com/books/samplechapter/1483/Hall_final_lowres_chap12-26b247c0rdz.pdf

Verlangen wir endlich eine ehrliche Unterscheidung zwischen Einsparungen und Qualitätsverbesserungen.

Qualitätsverbesserungen erfordern oft Investitionen, d.h. kurzfristig sind sie teuerer als das alte System, das wir uns aber aktuell nicht mehr leisten können oder wollen.

Einsparungen sind in der aktuellen Krise unseres globalisierten, deregulierten und überwiegend auf  Spekulation aufgebauten kapitalistischen Wirtschaftssystems unausweichlich, schlicht weil die Kommunen sich an dieses System verkauft haben und überdies auch dessen Schulden bezahlen müssen.
Solange wir in standespolitische Kleinkriegen und unter Beiziehung immer weiterer Klientelberater nur um den besten Platz im freien Fall drängeln, bleibt die wesentliche Frage unbeantwortet, in welchem moralischen Verhältnis die angepeilten 2 Milliarden Euro an Einsparungen im Gesundheitswesen (http://www.wienerzeitung.at/nachrichten/politik/oesterreich/453784_Eines-fuer-alle-alle-fuer-eines.html)
zu den allein bis vor einem Jahr (Schätzung Aug. 2011) von Österreich schon eingezahlten und garantierten 100 Milliarden Euro  für die „Stabilisierung“ dieses Wirtschaftssystems stehen.
Die Friedrich Ebert Stiftung analysierte rezent (http://library.fes.de/pdf-files/wiso/07875.pdf), dass die indirekten Kosten der Finanzkrise durch fehelnde Einnahmen der Staaten um ein Vielfaches höher als die direkten Kosten aus Vermögensverlusten und Staatshilfen waren.
Das entspricht fehlenden Staatseinnahmen von  3.000 bis 10.000 Euro an fehlenden Staatseinnahmen pro Bürgerin und Bürger.

Nicht die Sorge um den Hospitalismus, nicht die immer und überall möglichen Verbesserungen im Gesundheitswesen, sind es, die uns seit Jahren eine Gesundheitsdiskussion einbringen, sondern die Absicht von Staat und Marktwirtschaft, sich dieses Marktes zu bedienen.

Viele von uns spielen mit, um „ihr Schäfchen zu föhnen“:
um die Hausapotheke zu halten, weil sie mit den Kassentarifen sich den Installateur nicht mehr leisten können,
etwas Alternativmedizin anzubieten, damit man mit Gewinnbeteiligung seine Vitaminpulverln verscherbeln kann, weils in Wien keine Hausapotheke gibt,
eine gesundheitsökonomische Studie abzuliefern, die ja gut bezahlt wird und nicht -wie ärztliche Tätigkeit- dem Haftungsrecht unterliegt
eine Zertifizierungsstelle zu etablieren, die ein alle paar Jahre zu erneuerndes Qualitätszertifikat herausgibt, das zur Voraussetzung für eine Kassenrefundierung wird,
einen Kongress ausrichtet, um in die Zeitung zu kommen und eine Audienz im Ministerum zu erlangen, … etc.
wir übersehen aber, dass wir alle schon längst zum entmündigten Spielball ökonomischer Kräfte geworden sind, denen es um eines nicht geht: um eine medizinische Versorgung

„The Art and Science of General Practice“

Etwas weniger ART, wirkliche SCIENCE und einen noch viel generelleren Blick über den Tellerand,
weil morgen, am Samstag, ist die Ordination zu die Spitäler und die Welt aber noch offen.  

PS: für alle geifernden Kommentare, dass ich von der Sache des Hausarztes nix verstehe, erlaube ich mir mein Inkognito so weit zu lüften, dass ich Erfahrung mit mehreren Aspekte der Gesundheitsversorgung vom Rettungswesen über die Kurmedizin bis zur Intensivmedizin und von extramuralen privaten bis zu intramuralen staatlichen Einrichtungen, hier und im Ausland, habe und berufsbedingt in täglichen Kontakt mit den Hausärzten mehrerer Bundesländer stehe.
Mich ärgert nur die auf kurzfristige relative Besserstellung der eigenen Position beruhende Scheinheiligkeit des Erlösungsmodells „Hausarzt“ bei völliger Negation der erforderlichen strukturellen Rahmenbedingungen

%d Bloggern gefällt das: