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6 Erfahrung hat man immer zu spät

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Nachdem wir uns bisher mit den Problemen beschäftigt haben, die entstehen, wenn sich der Arzt in seiner Diagnostik auf Daumenregeln und pathognomonische Symptome verläßt, wollen wir nochmals kurz auf den Klassiker zurück kommen, der den ärztlichen Beruf früher so angesehen und heute oft so angreifbar macht: Die persönliche Erfahrung

erfahrung

Die heutige Folie ist die vom Dia auf Powerpoint umgesetzte Anfangsfolie unserer Vorlesung: Während die Wahrscheinlichkeit ein Krankheitsbild schon während der Ausbildung gesehen zu haben früher groß war, werden viele von uns sich beim erstamligen Eintreten „“dieses Falles“ bestenfalls an einen Vorlesungsinhalt erinnern können.

Ein weiteres Problem mit unserer persönlichen Erfahrung stellt dar, dass es sich dabei nicht um ein festgefügtes, allzeit abrufbares Wissen handelt, sondern, dass seine Zugänglichkeit (auch vor dem Eintritt der Demenz) gewissen Gesetzen unterliegt, die seine Brauchbarkeit massiv einzuschränken vermögen:

Unter Heuristiken versteht man verkürzte kognitive Operationen, mit deren Hilfe Schlußfolgerungen gezogen werden, ohne komplizierte und langwierige Denkprozesse (Algorithmen) einsetzen zu müssen.

Representativeness Heuristic (Repräsentativitätsheuristik):

Dabei handelt es sich um eine Form der Urteilsheuristik, bei der eine einzelne Information als repräsentativ für eine ganze Klasse von Informationen angesehen wird und auf der Grundlage einer einzelnen Information werden (fälschlich) Aussagen über viele Ereignisse getroffen.

Die Erfahrung lehrt, dass einen die Charakteristika der ersten „Fälle“ stark im Gedächtnis bleiben, man erzählte sie auch schon sehr oft dem lauschenden Hörerkreis. Viele klinische Bilder, z.B. die facies mitralis (http://int-prop.lf2.cuni.cz/foto/016/pic00026.jpg) also die Kombination einer peripheren Zyanose gemeinsam mit Blutarmut im Rahmen einer Mitralklappenstenose treiben sich seit Jahrhunderten in der klinischen Medizin herum und leisten gute Dienste, den Studenten am Krankenbett Hochachtung abzuringen, wenn man schon das Herzecho des Patienten kennt. Wenn nicht, ist die Gefahr groß ziemlich „daneben zu hauen“.

Availibility Heuristic (Verfügbarkeitsheuristik):
Dabei handelt es sich um eine andere Form der Urteilsheuristik, bei denen die Wahrscheinlichkeit eines Ereignisses nach der Leichtigkeit der Verfügbarkeit in der eigenen Erinnerung abgeschätzt wird.

Ein gängiges Beispiel ist die hohe Effizienz mit der Ihr Hausarzt Ihr Fieber als grippalen Infekt und nicht als Malaria diagnostiziert, nachdem an diesem Tag die vorangegangenen drei Patienten bereits mit Fieber +Husten +Schnupfen + Heiserkeit die Ordination aufgesucht haben. Problematisch wird das Vorgehen aber, wenn sich der Arbeitsplatz des Arztes ändert (z.B. von der Hausarztordination in die Intensivstation oder von Döbling (=Wiener Nobelbezirk) nach Mombassa.

Zusammenfassend können wir also festhalten:
Ärzte (wie natürlich auch alle übrigen Menschen) tendieren dazu die Wahrscheinlichkeit einer Diagnose zu überschätzen,
wenn nur einige (typische) Symptome zutreffen und
wenn die Verdachtsdiagnose kürzlich schon häufiger gestellt wurde.
Ärzte neigen dazu die Wahrscheinlichkeit einer Diagnose zu unterschätzen, wenn nur einige (typische) Symptome fehlen und
sie sich nur schwer an den letzten Fall dieser Art erinnern können.

Die Expertise der persönlichen Erfahrung (Eminence based Medicine) ist also wie das Denken in Daumenregeln nicht prinzipiell schlecht, jedoch neben der wirklichen persönlichen Erfahrung noch von einigen Unabwägbarkeiten abhängig, die von Arzt und Publikum meist unterschätzt werden.

Eine gute Strategie ist die Anchoring & Adjustment Heuristic
Dabei benutzt man natürlich sein Vorwissen, seinen Daumenregeln und all die Zeichen, die man aus dem Lehrbuch kennt, aber nicht für die endgültige Festlegung einer Prima vista Diagnose sondern für die Festlegung eines beuwßt vorläufigen Verdachtes (Anchoring). Man tut vorläufig einmal so, als ob sich die gesuchte Diagnose im Umfeld dieser Festlegung, dieses Ankers, befindet und justiert mit dem Eintreffen zusätzlicher Informationen nach (Adjustment).
Mathematisch formuliert ordnet man seinen Diagnosen Wahrscheinlichkeiten zu.
Die Prävalenz ist die prinzipielle Wahrscheinlichkeit, dass diese Diagnose im gegebenen Umfeld vorliegt. Für HIV ist diese in einem Vorort von Johannisburg (Südafrika) deutlich höher als im bereits zitierten Döbling.
Nach all der Anamnese und der körperlichen Untersuchung gelangt man für die vermeutete Diagnose (Diagnosengruppe) zu einer bestimmten Vortestwahrscheinlichkeit, d.h. einem Prozentsatz, der angbit, in wie vielen Fällen von 100 gleichgelagerten Patienten die zu diesem Zeitpunkt vermutete Diagnose vorliegt.
Ein geeignetes Testverfahren, wobei es sich hier um eine spezifische Frage, eine bestimmte körperliche Untersuchung aber auch um all die Labor-, Röntgen-, endoskopischen, oder andere Untersuchungen handeln kann, wird diese Wahrscheinlichkeit erhöhen oder erniedrigen; dann spricht man von Nachtestwahrscheinlichkeit.
Wir werden später sehen, dass wir so selten auf 0% aber auch selten auf 100% gelangen.

Wir sind alle reich – die nächste Blase – die nächste Krise

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Nein, kein Beitrag über die Reichensteuer, aber schon irgendwie etwas zum Thema „Blasen“, „Irrwege“, „Finanzkrisen“ und so.

Vielleicht geht es Ihnen wie mir, während ich mir früher eine Zeitung gekauft habe und sie dann auf dem Heimweg, in der U-Bahn oder (sonntags) nach dem Mittagessen geruhsam durchgeschmöckert habe, werfe ich jetzt eher den Blechtrottel an (in der U-Bahn das „Schmarnphone“) und lese die News online.
Meist den Online-Standard, aber mitunter auch Online-Auftritte anderer Medien. Jene, die so komplett online gehen, kaufe ich immer seltener und erspar mir die 2€.

Ja, werden Sie jetzt sagen, aber die Herausgeber kriegen das Geld ja ohnehin über die Online-Werbung wieder herein.

Wenn Google in diesem Geschäft Milliarden macht, dann muss das doch ein gutes Geschäft für die Herausgeber sein.

Schau’n mer mal, wie man bei uns sagen würde:

Bei der abendlichen Lektüre des Online-Standards (ca. 1 Stunde), habe ich erstmals mitgezählt und kam auf 24 eingeblendete Werbebotschaften. Da ich mitgezählt habe, werde ich heute diesen ungefragten „Hirnwürmern“ mehr Aufmerksamkeit gewidmet haben als üblich und -ja, ich weiß es gibt noch die subliminale Wirkung, die länger andauert als der Augenblick, den die Augen auf der Botschaft verweilen- aber länger als 0,5 Sekunden pro Werbung, werde ich mich nicht damit beschäftigt haben, also insgesamt heute 12 Sekunden.

Gegencheck: an was kann ich mich erinnern?
Werbung für A1″, „Orange“, — aäh, weiß nicht, eine Automarke? keine Ahnung …
Psychologie hin oder her, viel scheint nicht hängen gebliebe sein.

UND JETZT LASSEN SIE UNS MAL RECHNEN:
und jeder Wirtschaftsprofi möge mir verzeihen, dass ich das bewußt vereinfache, weil beim Online-Standard fallen dem Herausgeber keine Papier und Zustellkosten an, jedoch sind Serverfarmen und deren EDV -Knechte auch nicht so billig, andererseits hat die Printausgabe auch Werbung drinnen (und nicht zu knapp)…. und dann gibts noch Lohnnebenkosten, Mittagspausen … egal …

Ich habe mir die 2 Euro Zeitungspreis erspart, weil ich mich in einer Stunde
2 Sekunden „bewerben“ habe lassen.

Da komme ich auf einen Brutto-Lohn von

         2 € für 12 sec 
       10 € für   1 min
     600 € für   1 h
24.000 € für   1 Arbeitswoche

D.h. pro Monat würde man zu diesen Konditionen schon in Treichl ’sche Spähren http://sprechstunde.meinblog.at/?blogId=45167 kommen,
nämlich über 100.0000 €. 
Das sind im Jahr (pfeifen wir auf das 13. und 14. Monatsgehalt) über
1,2 Millionen Euro!

Was lernen wir daraus?
Einerseits welchen Sekundenlohn Spitzenbanker haben, aber das war jetzt nicht das Thema.
Andererseits, was der Werbewirtschaft unsere flüchtige Aufmerksamkeit wert sein dürfte.

Das ist die nächste überhitze Blase, die uns auf den Kopf fallen wird (Dot-Com-Krise 2.0 sozusagen. Wer die Version 1.0 nimmer im Kopf hat: http://de.wikipedia.org/wiki/Dotcom-Blase ).

Den gewaltigen Summen, die in die Werbewirtschaft gehen und von denen Google, Facebook, GMX, Online-Medien…. leben, werden keine Einkünfte in entsprechender Höhe gegenüberstehen … nur dann wird es auch keine Druckerein mehr geben, keine Zeitungsausträger, …. 

Aber vermutlich auch keinen Gratiszeitungen wie heute und Österreich

Heute gilt als Konkurrenzprodukt der Tageszeitung Österreich, die in einer abgespeckten Variante ebenfalls gratis verteilt wird. Seit 2010 ist Österreich laut ÖAK ebenfalls eine Gratiszeitung, da Großteile der Auflage nun ebenfalls gratis verteilt werden

Die ausschließlich von Werbeanzeigen finanzierte Zeitung erreichte nach nur 15 Monaten die Gewinnschwelle. Laut der Herausgeberin wird derzeit der gesamte Cash-Flow in Auflagensteigerungen und örtliche Expansion investiert.
http://de.wikipedia.org/wiki/Heute_(%C3%B6sterreichische_Zeitung)

Siehe auch: http://sprechstunde.meinblog.at/?blogId=44552

So wie all die absurden Derivate und Finanzvehikel, wird die Werbewirtschaft auch einmal die Realität einholen und wieder werden wir vor Trümmern stehen … und ohne Qualitätspresse.

„Heute“ hat in Wien derzeit eine größere Reichweite als die „Kronen Zeitung“,

Written by medicus58

15. Februar 2012 at 09:40

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