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14 Zebras revisited

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Zebra
Wir haben hier schon in Lektion 4 Wie denkt der Arzt, wenn er denkt? Daumenregeln (http://sprechstunde.meinblog.at/?blogId=87243) einen der beliebtesten Kalauer der „klinischen Eselsbrücken“ zitiert:

If you hear hoofbeats, think of horses not of zebras.
(Wenn Du Pferdegetrappel hörst, denke (in Europa) zuerst an Pferde und nicht an Zebras)

Diese Regel richtet sich vorzugsweise an Medizinstudenten, die „angestrebert“ mit allerlei ungeordnetem Faktenwissen sehr häufig zuerst an das Spektakuläre denken und darauf vergessen, dass die Vortestwahrscheinlichkeit für so eine spektakuläre Lösung sehr gering ist.

Trotzdem gibt es natürlich auch diese seltenen Diagnosen/Krankheiten und im Gegensatz. zum hier kürzlich kritisierten Zugang, bereits am Anfang des Diagnosegangen sich auf Basis einiger Symptome Differentialdiagnosen vorschlagen zu lassen: 
13 Symptoma – Symptom für eine falsche Entwicklung der Medizin (http://sprechstunde.meinblog.at/?blogId=88871)

Kann dieser Zugang nach einem bislang frustranen Diagnosegang durchaus hilfreich sein: FIND ZEBRA http://arxiv.org/abs/1303.3229 

Auf ORF Science wird in deutscher Sprache erklärt, wie hier dänische Wissenschaftler einen zu Dr. Google alternativen Suchalgorithmus für „orphan diseases“ entwickelt haben, weil „was definitionsgemäß selten ist, lässt sich mittels Linkpopularität nur unzureichend erfassen“.
http://science.orf.at/stories/1714649/

Zum Ausprobieren (in englischer Sprache), hier die Homepage:
http://rarediseases.imm.dtu.dk/FindZebra/default/index 
und zum Nachlesen auch, wobei einige Einträge hier nicht ganz den Definitionen entsprechen, was aber auch daran liegt, dass die Prävalenz (Häufigkeit) mancher Erkrankungen regional stark schwankt: 
http://www.hon.ch/HONselect/RareDiseases/index_de.html 

Ein kurzer eigener Test mit:
cough, muscle weakness, double vision

bringt wirklich an erster Stelle das Lambert-Eaton Syndrom an das ich bei meinem Test gedacht habe
http://de.wikipedia.org/wiki/Lambert-Eaton-Rooke-Syndrom

Respekt!

aber auch anderes spuckt die Suchmaschine aus:

Idiopathic intracranial hypertension
Myasthenia gravis
Pseudotumor Cerebri
Centronuclear myopathy
Myasthenia Gravis
Chronic progressive external ophthalmoplegia
Lambert-Eaton Myasthenic Syndrome
Progressive Supranuclear Palsy
SMA
Myopathy, Tubular Aggregate
Myasthenia Gravis
Machado-Joseph Disease
Muscular Dystrophy, Oculopharyngeal
Becker Muscular Dystrophy (BMD)
Charcot-Marie-Tooth Disease, Axonal, Type 2J
Spinal muscular atrophy
Glycogen storage disease type II
Sandhoff disease20 Polymyositis

Auch deshalb warnen die Autoren, dass diese Suchmaschine nicht für Laien gedacht war … 
die Möglichkeiten seine Hypochondrie zu perfektionieren sind nämlich hoch …

Written by medicus58

20. März 2013 at 17:22

4 Wie denkt der Arzt, wenn er denkt? Daumenregeln

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In der Psychopathologie der Medizin habe ich mir schon Gedanken über die verschiedenen Rollenbilder von Arzt und Patient gemacht und dass es in der Praxis nicht immer leicht fällt diese auseinander zu halten: V The patient is the one with the disease. http://sprechstunde.meinblog.at/?blogId=31565
Nun wollen wir uns aber ausschließlich dem Arzt zuwenden und zwar seinem Denken. Verkürzt kann man festhalten, dass das traditionelle Denken von Ärzte in eine der folgenden Kategorien fällt:

1. Vorgehen nach Daumenregeln

2. Suchen nach Pathognomonische Symptomen/Kasuistiken

3. Vorgehen nach Persönlicher Erfahrung (Eminence)
4. Lineare – Algorithmische Modelle

Wir werden uns nun mit den Fallstricken dieser klassischen Herangehensweisen beschäftigen, um dann – hoffentlich – klarstellen zu können, dass alle vier Wege trotz bestimmer inhärenter Vorteile in die Irre führen können, um uns dann einem 5. Modell zuwenden zu können.

1. Daumenregeln

Die einfache Wenn-Dann Logik ist für viele von uns bestechend und funktioniert nichteinmal so schlecht.
daumenregeln

Die erste Folie listet Beispiele aus Matz, 1977: Priciples of Medicine auf, die im diagnostischen Prozess weiterhelfen:
Häufige Dinge sind häufig.
Es gewinnt nicht immer der Kluge oder der Starke, aber es macht
(auf lange Sicht) Sinn auf den Klugen oder Starken zu wetten.
Wenn Du Pferdegetrappel hörst, denke (in Europa) zuerst an Pferde und nicht an Zebras.
Seltene Manifestationen häufiger Erkrankungen sind häufiger als typische Erkrankungen seltener Erkrankungen.

Wir alle erkennen den „angelernten“ Studenten, der bei „Fieber“ zuerst an „Malaria“ denken und nicht an den „grippalen Infekt„. Der „von Google geschulte“ Hypochonder wundert sich immer, dass seine Symptome super zu den seltensten Erkrankungen im Netz passen, weil er nicht weiß, dass die gleichen Symptome auch bei Dutzenden anderen Erkrankungen vorkommen, deren Neuigkeitswert aber deutlich geringer ist, so dass sie von Google weniger hoch gerankt werden.
daumenregeln 2

Die zweite Folie bezieht sich eher auf Daumenregeln für das diagnostisch-therapeutische Vorgehen eines Arztes:

Schliesse zuerst gefährliche Differentaioldiagnosen aus.
Unterlasse Schritte (Tests), die weder bei positivem noch im negativen Ausfall das weitere Patientenmanagement beeinflussen.
Wiederhole ein überraschendes Testergebnis (also eines, das den bisherigen Ergebnissen völlig widerspricht) ehe eine bislang plausible Hypothese verworfen wird.
Physician, reassure not thyself = Unterlasse als Arzt jeden diagnostischen oder therapeutischen Schritt, der zu nichts anderem gut ist, als Dich selbst zu bestätigen!

Im anglikanischen Raum haben sich für das diagnostisch therapeutische Vorgehen auch Loeb’s Law of Medicine etabliert, die man auch als Play-the-Winners Rule (Zelen 1969) doch davon morgen.

Written by medicus58

1. Februar 2013 at 17:45

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