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Brustkrebsmonat Oktober

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Mamma

Das bundesweite „Mammographie-Screening“ zur Brustkrebsvorsorge hätte dieses Monat starten sollen (http://steiermark.orf.at/news/stories/2606549/), vorerst bleibt einmal alles wie bisher und es wird eifrig nach Schuldigen gesucht.

Erwartungsgemäß: 
Für die Gebietskrankenkasse ist es die Geldgier der Ärzte, die Ärztekammer wirft Gesundheitspolitik und Krankenkassen vor, dass man sich immer mehr „anschafft“ aber dafür nicht bezahlen möchte. Und Bundesminister Stöger schwingt die Moralkeule vom „Kampf am Rücken der Frauen“ und zeigt somit, dass er sich nicht einmal über die primitivsten Details der menschlichen Anatomie klar ist.

Überraschend: Alle Vorwürfe stimmen irgendwie und verschleiern doch einige wesentliche Punkte!

Ob Nutzen (Frühentdeckung) vs Schaden (Strahlenexposition und somit Karzinomauslösung) die Kosten (Kosten der „unnötigen“ Mammografie und Folgeuntersuchungen minus eingesparte Kosten und menschliches Leid fortgeschrittener Karzinome) rechtfertigen, darüber wird seit Jahrzehnten diskutiert. 
Fest steht jedenfalls, dass ein allfälliger Nutzen dann am größten ist, wenn die Mammographie mit technisch erstklassigem Gerät durchgeführt und von erfahrenen Befundern interpretiert wird.

Zur „Geldgier von Ärzten“:
Während es vor Jahrzehnten üblich war, dass auch diagnostische Fächer (Radiologie, Labormedizin, Pathologie, …) außerhalb von Krankenhäusern ihre Dienste von Ordinationen aus anbieten und deren Tarife von der Ärztekammer ausgehandelt wurde, ist die „radiologische Ordination“ ein Auslaufmodell, weil die Kassen Schnittbildverfahren (CT, MR) ohnehin nur in Instituten refundieren, deren Honorarvereinbarungen (im Gegensatz zu Ordinationsverträgen) praktisch täglich kündbar sind.
Vom Ultraschall und den Lunge- bzw. Wirbelsäulenröntgen kann eine radiologische Ordination kaum mehr leben, so dass die Mammographie die letzte Tarifposition in der Ordination darstellte, mit der „etwas verdient“ werden konnte. 
Neben allen nachvollziehbaren Argumenten der Qualitätssicherung durch Standardisierung und höhere Fallzahlen durch eine Bündelung der Untersuchungen ergab sich auch für die Krankenkassen ein ökonomischer Benefit, dass das neue Mammographiescreening durch die Forderung nach einer Doppelbefundung aus den Einzelordinationen gebracht wurde.
Fazit: Es geht den Radiologen und der Kasse um Geld.

Zur „Qualitätssteigerung“:
Nicht nur die Mammographie würde von einer Doppelbefundung profitieren, praktisch jede medizinische Leistung würde besser, wenn sie von zwei Fachärzten erbracht würde. Auch mein tropfender Wasserhahn würde noch besser repariert werden, wenn sich gleich zwei Installateur-Meister damit beschäftigen würden, nur kämen die eben nicht um die (für das Mammographiescreening dzt. vergüteten) 80-100€. Würde man ihnen auch noch mitteilen, dass mit diesem Preis ihr Werkzeug und das Material abgeolgten wäre, dann würde das Verkausfgespräch rasch zu einer ziemlichen Gaudi entarten.
Es ist völlig legitim, wenn die Gesundheitspolitik immer mehr Qualität in der Gesundheitsversorgung verlangt, immer mehr Fortbildung, immer ausgeschlafenere Ärzte,  immer mehr Hygiene, immer mehr Aufklärung, immer mehr Dokumentation, ….. nur ist es ärgerlich, wenn sie davon ausgeht, dass das für Ärztehonorare, die zum Teil seit einem Jahrzehnt nicht einmal mehr inflationsbereinigt wurden.
Wir sprechen hier (http://sprechstunde.meinblog.at/?blogId=78799) von rektalen Untersuchungen für 2,75€!

Zur Interessensvertretung der Ärztekammern:
Bundesministerium
, Patientenanwaltschaft und Krankenkassen werfen der Wiener und Steiermärkischen Landesärztekammern vor, dass sie die ihnen angebotenen Tarife nicht akzeptieren. Weiß man, dass für dasselbe Mammographiescreening in allen Bundesländern unterschiedliche Tarife ausgehandelt worden sind, dann beißt sich der Föderalismus wieder einmal in den Schwanz, wenn in dieser Situation die Wiener Ärztekammer die Verhandlungen um einen Gesamtvertrag an eine Einigung im Mammographiekrieg bindet. Für den Hauptverband soll es legitim sein, dass jede Krankenkasse in jedem Bundesland andere Tarife herausverhandelt, innerhalb eines Bundesland ist es aber „ein Erpressungsversuch“, wenn man einen ausgewogenen Gesamtvertrag will.
Fazit: Wir würden uns viel Bürokratie ersparen wenn wir Krankenkassen UND Ärztekammern zusammenlegen und nur mehr über einen Tarif streiten müssten!

Es ist klar, dass sich die Gebietskrankenkassen die Mehrkosten abgelten lassen wollen, wenn Frauen innerhalb des Programms systematisch eingeladen werden die Dienste der Radiologen zu nutzen.

Es ist aber verlogen nur den Ärzten vorzuwerfen, dass sie das Dickicht unseres föderalen, durchpolitisierten Gesundheitssystems nutzen, um möglichst hohe Tarife für ihre Leistungen zu lukrieren, wenn ihnen (es würde hier zu weit führen alles Probleme aufzuzählen) gerade in Zuge des Mammographiescreenings ein steigender bürokratischer Aufwand aufgebürdet wird.

Solange aber mit allen Finten der Gesundheitspolitik verhindert wird das derzeitige System in eine Finanzierung aus einer Hand (eine Krankenversicherung) mit einer einheitliche Leistungserbringung umzubauen, weil es neben der Gesundheitsversorgung auch um Politik geht, sind einseitige Vorwürfe gegen die Ärzte unerträglich:

Eine Krankenversicherung für ganz Österreich, meinetwegen mit verschiedenen Tarifmodellen jenseits der Grundversorgung, die den intra- und extramuralen Teil der Versorgung abdeckt.
Eine Ärztekammer für ganz Österreich, die sich über einheitliche Grundtarife einigt, meinetwwegen für transparente Zu- und Abschläge, weil es eben unterschiedliche Personal-, Energie-, Grundstückkosten, .. .etc. in verschiedneen Bundesländern gibt.

Einen Gesundheitsminister, der endlich den Unterschied zwischen Polemik und Politik begreift,
und dass die Mammae nicht am Rücken der Patientinnen sind sondern vorne …

Gesundheit ist Pflicht

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Gesundheit ist Pflicht

Wir wollen nun nicht der WHO Definition folgen,
die „Gesundheit“ als eh alles, also körperliches, seelisches, soziales und was-weis-ich-noch-alles Wohlbefinden definiert
(Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.)
sondern einmal überlegen, wie sehr wir heute wieder Dr. med. Wilhelm Diwok folgen, der in seinem Buch „Gesundheit ist Pflicht – Ein Wegweiser für gesunde Lebensgestaltung“ das Gesunderhalten des eigenen Körpers bereits 1940 zur idividuellen Pflicht erklärt hat.

Erstmals hörte ich den Begriff aus dem Munde des Herrn Karl (http://www.liesing.at/8e/herrkarl.htm).

Natürlich macht es Sinn, sich so zu verhalten, dass man seinen Körper durch adäquate Behandlung so weit „gebrauchsfähig“ hält, dass einem das „Weiterleben“ selbst nicht allzu beschwerlich fällt, jedoch steckte in diesem Konzept damals, in den unseeligen „1000 Jahren“, noch etwas ganz anderes:

Dies wurde in der deutschen Ärztezeitung 1996 (http://www.aerzteblatt.de/archiv/3607/Der-Arzt-im-Nationalsozialismus-Der-Weg-zum-Nuernberger-Aerzteprozess-und-die-Folgerungen-daraus) aufden Punkt gebracht:
Der Arzt als Werkzeug des Staates
„Gesundheit ist Pflicht!“ Dies stand im Einklang mit dem von der Gesundheitsführung verlangten Leistungsfanatismus, war jedoch ein Verrat an dem ärztlichen Grundwert „salus aegroti suprema lex“. Das System wurde während des Krieges mit Hilfe der Vertrauensärzte, der Betriebsärzte und der Aufhebung der freien Arztwahl für Werktätige in rüstungswichtigen Betrieben perfektioniert. Dem Arzt als „Gesundheitsführer“ oblag die Überprüfung der Leistungsfähigkeit und der „biologischen Tauglichkeit„, die Leistungssteigerung durch Gesundheitsaufklärung und Ansporn zur sportlichen Leibeserziehung, aber auch die Einsparung von Krankengeldern und Renten durch möglichst langen Einsatz von leistungseingeschränkten Kranken in entsprechenden Verwendungen.

Und wer steht heute hinter den medialen und rechlichen Gesundheits- und Screeningkampagnen? Es sind dies nur selten humanistisch bewegte oder gar ärztliche Kreise, es sind meist wieder wirtschaftliche Erwägungen.

Die Sozialversicherungsanstalt der gewerblichen Wirtschaft (http://de.wikipedia.org/wiki/Sozialversicherungsanstalt_der_gewerblichen_Wirtschaft ) war dann auch die erste Gruppierung, die seit Jänner 2012 mit dem Vorsorgeprogramm „Selbständig Gesund“ das Erreichen von Gesundheitszielen nit der Reduktion von Selbstbehalten belohnt.

Nochmals, natürlich macht es auch aus ärztlicher Sicht Sinn, uns alle zu einem Verhalten zu motivieren, dass unser Leben weniger beschwerlich macht und uns bis ins hohe Alter selbstständig leben läßt.

Wenn sich das aber in eine Gesundheitsdiktatur entwickelt, die abweichendes Verhalten bestraft und die allfällig erzielbare Gesundheitssteigerung nur zur Gewinnmaximierung im Produktionsprozess einsetzt, dann sollte den Anfängen gewehrt werden.

Alkohol-, Nikotinmißbrauch, Übergewicht, fehlende körperliche Fitness, ..etc. stellen selbstverständlich kein medizinisch wünschenswertesVerhalten dar;
dass in vielen Fällen dieses Verhalten aber nur eine Ventilfunktion gegen gesellschaftliche Mißstände (z.B.: Druck am Arbeitsplatz) darstellt wird in dieser Diskussion ausgeblendet.

Dabei hat sicher auch geholfen, dass die Universitätsklinik für Arbeitsmedizin in Wien sang- und klanglos abgeschafft wurde.

Ein möglichst hoher Grad an individueller Gesundheit ist anzustreben, jedoch nicht primär um ein Maximum an ökonomischer Ausbeutbarkeit zu ermöglichen sondern primär für ein Maximum an individuellem Wohlbefinden.

Gesundheit sollte somit ein Wunsch und keine Pflicht sein.

Bildnachweis: http://www.booklooker.de/B%FCcher/Dr-med-Wilhelm-Diwok+Gesundheit-ist-Pflicht/id/A019bElA01ZZd

Ist Vorsorge immer besser als bohren?

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Aus gegebenem Anlass aber ohne den Anspruch auf vollständige Aufarbeitung des Themas möchte ich ganz kurz über die Frage der „Vorbeugenden Medizin“ reflektieren.

Dass (siehe Überschrift) regelmäßiges Zähneputzen besser als rezidivierendes Blombieren der Zähne ist, soll gar nicht bestritten werden und Monty Pythons finaler Definition nach dem Sinn des Lebens (seid nett zueinander, esst weniger Fett, lest manchmal ein gutes Buch, geht spazieren und versucht in Eintracht mit allen anderen Rassen und Nationen zu leben) ist ohnehin ultimativ (http://www.youtube.com/watch?v=qBArMmngVH4).

Worum es aber hier geht ist die Frage, ob wir die finanziellen Mittel im Gesundheitssystem dafür einsetzen wollen, Krankheiten zu verhindern bzw. Krankheiten im Frühstadium zu erkennen (Screening), um uns die größeren Ausgaben der Reparaturmedizin zu ersparen, wenn die Krankheit voll ausgebrochen ist (z.B. ein metastasierender bösartiger Tumor).

Hörte man heute die Pressekonferenz der SVA könnte man doch glauben, dass mit der „Entdeckung der Vorsorge“ durch Herrn Leitl endlich der (Gallen)stein der Weisheit im Gesundheitssystem gehoben wurde:
http://www.ots.at/presseaussendung/OTS_20120718_OTS0012/erinnerung-sva-obmann-christoph-leitl-praesentiert-erste-zahlen-zum-sva-vorsorgeprogramm-selbstaendig-gesund  
Ö1 Text: Die Vorsorge spielt hierzulande im Gesundheitswesen derzeit eine untergeordnete Rolle. Der Fokus liegt auf der Heilung, in die Prävention und die Förderung der Gesundheit fließen nur zwei Prozent der Ausgaben. Die Sozialversicherungsanstalt der Gewerblichen Wirtschaft hat vor einem halben Jahr ein Programm gestartet, um mehr Augenmerk auf die Vorsorge zu legen. Die Versicherten vereinbaren Gesundheitsziele, beispielsweise weniger Rauchen oder Abnehmen – werden sie erreicht, zahlen sie nur den halben Selbstbehalt. Eine erste Bilanz fällt positiv aus. http://oe1.orf.at/programm/307569  

Wo denn jemals der wissenschaftliche Beweis geführt wurde, dass der unspezifische Aufruf zu „mehr Gesundheit“ sich in harten und nachhaltigen Verbesserungen niedergeschlagen hat, mag ich (Eminence Based Medicine !) bezweifeln, aber 
für alle mit “Billas Hausverstand” (http://www.youtube.com/watch?v=9_qk6q0kyj0) ausgestatteten Kammerfunktionären scheint es zumindest klar, dass es besser sein muss, einen kleinen Krebs zu entfernen, als zuzuwarten, bis dieser größer wird. 

Auch einige Trends in der medizinischen Diskussion scheinen den Weg hin zu immer mehr Vorbeugung zu weisen. 
Dr. Lee Hood propagiert seit einigen Jahren seine P4 Medicine 
( Predictive, Preventive, Personalized, and Participatory 
(Vorbeugen, Verhüten, Individualisieren, Teilhaben); http://www.youtube.com/watch?v=ThZ0gLeRe_8& )
und träumt davon, dass wir alle unsere Genome entschlüsseln sollen und dadurch Maßnahmen setzen können, damit eine genetisch angelegte Erkrankung gar nicht ausbricht. 
Kommerzielle Angebote existieren natürlich schon, auch wenn die Anzahl der Erkrankungen, die überwiegend durch genetische Veränderungen bedingt sind, vermutlich doch die Minderheit darstellen; 
für 299 US$ sind Sie dabei : https://www.23andme.com/  

Während sich „4P Medicine“ in der Vorsorge (nicht im Therapiemanagement bei „Targeted Therapies http://de.wikipedia.org/wiki/Gezielte_Krebstherapie) noch eher utopisch anhört, sind klassischere Vorsorgestrategien wie die Vorsorgeuntersuchungen auf weiblichen Genitalkrebs (Abstrichdiagnostik), Brustkarzinom (Mammografie und Ultraschall, ggf. MR) und Prostatakarzinom (PSA Screening) schon längst im Alltag angekommen.

Während es keine Zweifel gibt, dass der regelmäßige Zervixabstrich eine hocheffektive Maßnahme ist, bereits Frühformen des Gebärmutterhalskrebses zu erkennen und eine Behandlung zuzuführen, ist die Debatte über das

Kosten (Untersuchungskosten, Kosten für die Abklärung falsch positiver Befunde, unnötige Verunsicherung gesunder Frauen, …)

Nutzen (frühzeitig erkannte und somit völlig heilbare Fälle von Brustkrebs, weniger Nachbehandlungskosten, weniger verstümmelnde Eingriffe und deshalb weniger psychologischen Stress für Patientinnen, …)

Verhältnis

eines regelmäßigen Mammografiescreenings weiterhin heftig: http://de.wikipedia.org/wiki/Mammographie#Mammographie_als_Screening-Untersuchung

Ebenso kontroversiell verläuft die Debatte für die Früherkennung des Prostatakarzinoms durch regelmäßige Bestimmung des PSA-Spiegels im Blut. 
Für ein befreundeten Urologe ist zwar die Sache klar: 
„Männer über 50 müssen zwei werte kennen: ihr Golfhandicap und ihren PSA-Wert“.
Dass auch hier die Sache nicht so ganz so einfach ist, zweigt eine ganz aktuell im „New England Journal of Medicine“ erschienene Arbeit (http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1113162? ), die in einer randomisierten Doppelblindstudie bei 731 Männern (im Mittel 67 Jahre) mit niedrig erhöhtem PSA (Median 7,9 ng/ml) und lokalisiertem Karzinom nicht nachweisen konnte, dass eine sofortige Operation des Karzinoms (innerhalb eines Beobachtungszeitraumes von mind. 12 Jahren) für die Patienten einen (Überlebens)vorteil darstellt.
Wichtig: Für Patienten mit weiter fortgeschrittenem Karzinom bzw. PSA >10 ist ein Eingriff jedoch von Nutzen; d.h. nicht allgemeine Ignoranz sonder ein sehr differenziertes Vorgehen ist angezeigt.
Das Thema ist so brisant, dass es sogar die New York Times kommentierte (http://well.blogs.nytimes.com/2012/07/18/questioning-surgery-for-early-prostate-cancer/? ), wobei die Leserkommentare in der Onlineausgabe sehr gut die Verständnisprobleme der Laien reflektieren, weshalb man ein einmal entdecktes Karzinom nicht sofort operieren soll. Auch diese zu lesen lohnt sich.

Was lernen wir aus diesen Ergebnissen?

Erstens ist es notwendig, Patienten, Gesundheitpolitikern, Gutachtern und Juristen klar zu machen, dass sie ihre „Hausverstand“ betrügt, wenn sie glauben, dass Vorsorge und Screening in jedem Fall eine sinnvolle (und kostensparende) Prävention im Gesundheitswesen darstellt. Nicht jede Weisheit lässt sich aus Google und Wiki ableiten und man wäre gut beraten, die Menschen, die sich mit Medizin hauptberuflich beschäftigen, in die Entscheidungsprozesse einzubinden, denn in Abhängigkeit der Charakteristika jedes einzelnen Krankheitsbildes, seiner Häufigkeit und seines biologischen Ablaufes unterscheiden sich die „richtigen“ Strategien ganz gewaltig. Was für den weiblichen Genitalabstrich bewiesen ist, muss für die männliche Prostata nicht richtig sein.

Zweitens muss Juristen endlich ihre „Einäugigkeit“ klar gemacht werden, welchen Druck sie in Richtung „Absicherungsmedizin“ bewirken, wenn jeder unterlassene Test, jede verzögerte Diagnose vor Gericht mit Schadenersatzforderungen geahndet wird aber andererseits nicht bedacht wird welche gesundheitlichen, psychologischen und finanziellen Risken durch eine „Überbehandlung“ entstehen. Hier ist endlich sowohl eine individuelle als auch eine globale Kosten-Nutzen-Abwägung angezeigt.

Drittens wäre es hoch an der Zeit, bei der jetzt politisch so modernen Formulierung von „Gesundheitszielen“ der komplexen medizinischen Wirklichkeit Rechnung zu tragen, um über die Monty Pythonschen Erkenntnisse (siehe oben und die Kritik auf: http://www.rezeptblog.at/die-gesundheitsziele-sind-da-was-ist-da/ ) hinaus zu kommen.

Ein Weg wäre zum Beispiel metabolisch orientierte Diagnoseverfahren zur Kenntnis zu nehmen und extra- und intramural zu refundieren, wenn eine wissenschaftliche gesicherte Evidenz besteht, dass sie für ein bestimmtes Krankheitsbilder eine prognostische Aussage und dadurch eine maßgeschneiderte Therapieentscheidung ermöglichen. 

Leider ist es aber so, dass unsere Refundierungssysteme 
das spektakuläre Tun (z.B. radikale Prostatektomie) besser honorieren
als ein „Watchful Waiting“ (PSA Kinetik). 

Deshalb wird weiterhin mehr operiert als überlegt werden.

In völliger Analogie operieren wir deshalb in Deutschland und Österreich tausende Schilddrüsenknoten, weil wir uns vor dem papillären Mikrokarzinom fürchten, das ohnehin eine sehr gute Prognose hat und übersehen vor lauter Erleichterung, den Krebs gefunden zu haben, die Anzahl an Stimmbandlähmungen und Nebenschilddrüsenunterfunktionen, die Menschen stärker invalidisieren, als dies das Karzinom selbst bewirkt hätte.
(Jedoch davon ein anderes Mal).

Written by medicus58

19. Juli 2012 at 15:25

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