Sprechstunde

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Der Abstand zwischen Arzt und Patient wird größer

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Einer der Grundpfeiler der „Gesundheitsreformen“ besteht auch darin, dass nicht jeder Patient sofort einem Arzt gegenübersteht, sondern zuerst Health literacy geschult sich selbst oder durch „informierten Laien“ Heilung zu erlangen, vielleicht einem Helpdesk telefonieren oder schlimmstenfalls mit einer Pflegekraft in Kontakt treten soll; nicht weil in diesen Instanzen mehr medizinische Kompetenz anzutreffen ist, sondern weil diese Personen einfach weniger kosten als Ärzte.

Die Ökonomie blickt auch neidisch in diese Länder, wo außerhalb des Spitals kaum noch Fachärzte zu finden sind. Klar, die Sozialversicherungen kosten ein Facharzt, der auch eine längere Ausbildung durchlaufen musste als ein Allgemeinmediziner, einfach deutlich mehr.
Das alles muss bei banalem Schnupfen ja nicht schlimm enden, aber es ist definitiv die Antithese zur uns Ärzten oft vorgeworfenen Absicherungsmedizin, ohne dass noch so ganz klar wird, wer in diesem Spiel nun welche Verantwortung trägt.

In den diagnostischen Fächern fällt es den Patienten kaum mehr auf, aber dort ist die räumliche Trennung zwischen Arzt und Patient schon viel weiter gediehen. Klar, keiner wird erwarten, dass ihm der Labormediziner selbst Blut abnimmt, und das ist in machen Fällen auch gut so, nur wissen die wenigsten, dass die meisten Labors Teile der Blutproben in verschiedenste Labors schicken, weil das die Kosten der Einzelbestimmung deutlich drückt, auch wenn dem Patienten ein Befund mit einem einheitlichen Briefkopf ausgehändigt wird. ELGA wird das sicher bald offenbaren.

Auch in der Radiologie sitzt kaum noch der Facharzt nebenan in seinem dunklen Kämmerchen und befundet einsam vor sich hin.
Was bei uns des nachts zwar in immer mehr Spitälern aber noch relativ selten vorkommt, ist in anderen Ländern gelebter Standard: Teleradiologie

Digitale Bildgebung und rasche Datennetze machen es möglich, dass Großgeräte bis in die späten Abendstunden betrieben werden, weil dort, wo der Arzt befundet, vielleicht schon wieder die Sonne aufgeht.
Viele Patienten in den USA freuen sich, dass der schriftliche CT-Befund praktisch in Echtzeit vorliegt, da irgendeiner der indischen Radiologen grad unbeschäftigt ist.
In den USA hat Medicare hier einen gewissen Riegel vorgeschoben, dass solche Leistungen nur dann refundiert werden, wenn die Endvidierung wieder vor Ort statt findet, aber das lässt sich ja organisieren:
http://www.auntminnie.com/index.aspx?sec=sup&sub=imc&pag=dis&ItemID=117743

All das geht langsam aber offenbar unaufhaltsam voran, die Medizin wird unter ökonomischen Druck dort, effizienter, wo ausschließlich an abrechenbare Leistungen gedacht wird. Dass vielleicht der direkte Kontakt zwischen Arzt und Patienten in vielen Fällen die Erbringung dieser Leistung obsolet gemacht hätte, das wäre Old School.

2012: Fordismus im Spital: Das Geld liegt auf der Strasse?

Written by medicus58

19. Juli 2017 at 07:51

Ärzte waren gestern, heute diagnostizieren neuronale Netze, oder?

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Der Europäische Röntgenkongress (ECR 2017) in Wien ging vor wenigen Tagen mit einer Rekordbeteiligung von über 21.000 Teilnehmern zu Ende. Unter den 10 am häufigsten online angesehenen Beiträgen auf dem Portal der Tante Minnie zählte ein Artikel, der sich mit einer am ECR präsentierten Studie der Universitätsklinik Zürich beschäftigte, die fand,
dass EDV-basierte Neuronale Netzwerke Mammografien ebenso gut diagnostizieren können wie Radiologen. 

So arg überraschend ist das zwar nicht, schließlich haben das schon spanische Wissenschafter im International Journal of Neural Systems für die PET- und MR-Diagnostik des Morbus Alzheimer oder US-amerikanische und japanische Forscher für die Karzinome in der CT-basierten virtuellen Colonoskopie beschrieben. Ich selbst war schon Ende der 90er fasziniert von den Fähigkeiten der damaligen EDV Befundmuster in anamnestischen und Bilddaten identifizieren zu können und jeder bessere CT bringt heute schon mehr oder weniger überzeugende Algorithmen mit, in denen aus Lungen-CTs kleinste Karzinom-suspekte von nicht suspekten Läsionen gefiltert werden können.
IBM investiert Unsummen in Dr. Watson und verspricht aus dem unstrukturierten Heuhaufen der Big Data Risikoprofile und Diagnosevorschläge destillieren zu können. Und jeder hat vermutlich schon von Google gehört, die von sich behaupten den Beginn einer Grippewelle an Hand der Häufung bestimmter Suchanfragen erkennen zu können und so rechtzeitig den Apothekern die Einlagerung von entsprechenden Produkten empfehlen zu können.

Man braucht gar nicht auf die aktuellen Geheimdienstenthüllungen zu verweisen, welche Gefahren in hochvernetzten, gläsernen Strukturen schlummern. Es reicht sich genauer mit derlei Studien zu beschäftigen, um zu erkennen, dass der Feuchttraum der Gesundheitspolitik, die teuren Ärzte durch schweigende Algorithmen ersetzen zu können, eine gefährliche Science Fiction ist:

Die Forscher unserer Mammografiestudie inkludierten 3,271 Mammografien aus dem Jahr 2012 und identifizierten darunter 143 Krebspatienten. Knapp über 140 Fälle reichten aus, um die Algorithmen so zu „trainieren“, dass sie sich mit erfahrenen Radiologen matchen konnten. Das klingt eigentlich so, als ob sich damit die Forscher selbst wegrationalisiert hätten, denn wer will sich denn mit einem hoch bezahlten Radiologen mit all seinen Urlaubs- und Fortbildungswünschen herumschlagen, wenn er durch ein kleines Computerprogramm ersetzbar ist.
Heuer werden etwa 300 Millonen $ weltweit mit Analysesoftware allein für die medizinische Bildgebung umgesetzt,
bis 2021 wird von Signify Research eine Verdoppelung erwartet.

Liest man den Artikel über die Mammografie jedoch weiter, und ein ähnliches Vorgehen findet man bei den meisten dieser Studien, erfährt man, dass die Forscher natürlich einige Fälle ausgeschlossen haben. Alle Patienten, in denen Narben, oder Blutergüsse von vorausgegangenen Interventionen vorlagen, hat man exkludiert, angeblich um dadurch eine fälschlicherweise hohe diagnostische Performance („da steckt wohl was dahinter“) des Algorithmus zu vermeiden. In Wahrheit offenbart das Vorgehen auch, dass all diese Algorithmen nur in Standardsituationen gut performen.

Vieles Mit-Bewusstes was im Alltag den Diagnoseprozess kennzeichnet (Clinical Decision Making not only for Dummies) lässt sich nur schwer in Algorithmen einbringen, Leitlinien funktionieren im Einzelfall nachweislich schlecht.

Es gibt inzwischen kein Brettspiel mehr, in dem Algorithmen nicht den regierenden Weltmeister demütigen,
aber legen Sie einmal einem Dreijährigen eine rasche Skizze einer einfachen Struktur vor, die er rasch erkennen kann und bestellen Sie dann bei Ihrem Programmierer einen Algorithmus, der Strichzeichnungen von Autos erkennen kann und legend diesem Algorithmus dann irgendeine Muttertagszeichnung eines Dreijährigen vor. Wetten, dass der in manchem Blumenstrauß dann ein Auto findet?

 

Written by medicus58

11. März 2017 at 16:49

Die toten Seelen in der Computertomografie

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Pediatric CT
In JAMA Pediatrics wurde aktuell folgender Artikel publiziert:
The Use of Computed Tomography in Pediatrics and the Associated Radiation Exposure and Estimated Cancer Risk

Darin wird, wie schon in Dutzenden früheren Artikeln auf die rasante Zunahme der CT-Untersuchungen in den USA hingewiesen und die Verdoppelung bei Kindern < 15 Jahren zwischen 1996-2010 näher analysiert. Ein vergleichbarer Trend ist übrigens in allen Gesundheitssystemen zu beobachten!

In dieser (retrospektiven) Studie wurde aus der abgeschätzten Strahlenexposition (0,03 -69,2 mSv/CT; eine Messung im Einzelfall ist praktisch unmöglich) von 744 CT Untersuchungen an Kindern und dem von anderer Seite ebenfalls nur kalkulierten und nicht mittels RCT (randomisiert kontrollierten Studie) nachgewiesenen Risiko der Krebsentstehung durch eine bestimmte Strahlenexposition, das durch die Untersuchung erhöhte Erkrankungsrisiko der Gruppe errechnet.
Für die in den USA jährlich an Kindern durchgeführten 4 Millionen Kopf-, Bauch/Becken-, Oberkörper- und Wirbelsäulen-CTs kommt man dann auf 4870 zusätzlich ausgelöste Krebsfälle.

In der medialen Aufarbeitung liest sich das in ansteigender Plakativität so:

Computertomografien (CT) sind bei Medizinern sehr beliebt, doch Patienten werden dabei einer hohen Strahlendosis ausgesetzt, die besonders bei Kindern zu Krebs führen kann.
http://healthnewsnet.de/ct-untersuchungen-konnen-bei-kindern-krebs-verursachen-4225  

Dass eine CT-Untersuchung aus Belieben sondern wegen einer bestimmten diagnostischen Frage (z.B. Kind hat schon Krebs und man möchte wissen, ob es Lebermetastasen hat) angefordert wird, kommt da kaum durch.

Die drohende Gefahr ist auf für Die Welt publizistisch immer griffiger, wenn man Experten zitieren kann:

CT-Untersuchung bei Kindern führt häufig zu Krebs: Experten befürchten Tausende Krebserkrankungen.
http://www.welt.de/gesundheit/article116996139/CT-Untersuchung-bei-Kindern-fuehrt-haeufig-zu-Krebs.html

Dass es vielleicht die selben Experten (Kinderärzte, Kinderradiologen) waren, die trotzdem eine Indikation für die CT-Untersuchungen gesehen haben, bleibt unerwähnt.

Noch saftiger bei n-tv:
Studie aus den USA alarmiert CT löst bei Tausenden Kindern Krebs aus
http://www.n-tv.de/wissen/CT-loest-bei-Tausenden-Kindern-Krebs-aus-article10795546.html  

Nochmals, hier wurden Risken berechnet und nicht Grabsteine gezählt und die Kalkulationen beziehen sich auf ein Risiko das (nach bestem wissenschaftlichem Wissen) für die folgenden Jahrzehnte kalkuliert wurden und somit auch erst im Erwachsenenalter schlagend werden könnte.

Und schließlich leakte die ganze Wahrheit auf Antizensur.de:
Tausende Kinder an Krebs durch CT-Untersuchung erkrankt
http://www.antizensur.de/tausende-kinder-an-krebs-durch-ct-untersuchung-erkrankt/

Wir haben uns mit der Problematik, damals im Zusammenhang mit einer Publikation, die das durch Screeninguntersuchungen in der Radiologie und Nuklearmedizin erhöhten Brustkrebsrisiko thematisierten: http://sprechstunde.meinblog.at/?blogId=82833  

Aus medizinischer Sicht ist das alles ja relativ trivial:

Wird eine Gruppe von Menschen einmalig einer ionisierenden Strahlung ausgesetzt, dann ist ab einer gewissen Stärke (> 50-70 ausgedrückt als Effektivdosis in mSv) gesichert, dass in dieser Gruppe mehr Individuen eine bösartige Erkrankung („Krebs“) entwickeln werden als in einer Vergleichsgruppe, die diese Effektivdosis nicht erhalten haben.

Zweitens ist gesichert, dass die „Strahlenempfindlichkeit“ (also die Wahrscheinlichkeit, dass ionisierende Strahlen ein bösartige Erkrankung auslösen) aber auch (das ist was anderes!) dass dies vom Betroffenen noch erlebt wird) bei Kindern überproportional höher ist.

Drittens hat sich die Mehrzahl der Wissenschafter auf Basis von seit Jahrzehnten diskutierten Gründen, die weit in verschiedene Fachgebiete (Physik, Biologie, Medizin, Epidemiologie, Risikoforschung Statistik,…) reichen, geeinigt, dass man
1. auch für geringere Effektivdosen (0 – 50-70 mSv) und
2. für kumulierte Dosen (also keine Einzelexposition sondern eine länger andauernde Exposition)
eine lineare Extrapolation des Risikos nach unten vornimmt, d.h. dass auch eine Exposition von z.B. 0,00001 mSv noch ein höheres Risiko bedeutet, als 0; obwohl sich dies niemals in einem praktischen Versuch beweisen lässt.

Letztlich besteht bei medizinischer Anwendung ionisierender Strahlen eine Rechtfertigungspflicht (für den Zuweiser und Durchführer), dass das eingegangene Risiko (wie groß oder wie klein auch immer) durch den erwarteten Nutzen aufgewogen wird.

Während gegen die vorgestellte Studie natürlich nichts einzuwenden ist, da sie einfach die bekannten Tatsachen in Erinnerung ruft und zu einer qualifizierten Indikationsstellung an Stelle einer leichtfertigen Überweisung aufruft, zeigt die trivialisierte Aufarbeitung in den Medien, dass sich am Ende niemand mehr darum schert, dass es sich hier um Risikoabschätzungen für Gruppen und nicht um bewiesene einzelne Krankheitsfälle handelt.

Weiters halte ich es immer wieder für überraschend, dass man Expertenwissen heranzieht, um diese Horrorszenarien zu malen, andererseits aber davon ausgeht, dass keinerlei Expertenwissen angewandt wurde, um die Untersuchungen anzuordnen („Computertomografien (CT) sind bei Medizinern sehr beliebt“). Es scheint völlig unvorstellbar, dass sich ein Arzt diagnostische Gewissheit verschaffen muss eher er eine Behandlung beginnt oder unterlässt.

Natürlich kann nicht ausgeschlossen werden, dass Untersuchungen wie therapeutische Handlungen, selbst Operationen häufiger angewandt werden, wenn sie dem Anwender Geld bringen, da ist das Gesundheitssystem nicht anders als jedes andere Geschäft; Mediziner haben sich die Form ihrer Bezahlung nicht aussuchen können, dass sich ärztliche Tätigkeit nicht nur durch die Anzahl der durchgeführten Tätigkeiten messen lässt, sondern immer häufiger durch die argumentierte Verweigerung unsinniger Tätigkeiten auszeichnet, habe ich erst kürzlich dargelegt: http://sprechstunde.meinblog.at/?blogId=82833

Das Spiel mit den „Toten Seelen“, die nur am Papier existieren ist einfach nur ärgerlich.

Ergänzung: Der Begriff wurde einem meiner Lieblingsromane entliehen, Gogols „Die Tote Seelen“. Hier wird mit dem Verkauf und der Verpfändung bereits verstorbener Leibeigenen, die bis zur nächsten Revision nicht aus den Steuerlisten gestrichen waren und als Besitz galten, ein rechtlich beglaubigter Handel betrieben.
(http://de.wikipedia.org/wiki/Die_toten_Seelen)

Written by medicus58

13. Juni 2013 at 19:21

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