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Der Kampf um Milliarden im Gesundheitswesen wird an der falschen Front geführt

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Bonescan

Die Ursachen, weshalb die Versorgung mit bestimmten Medikamenten unsicherer wird, sind mannigfaltig und nicht in jedem Fall primär dadurch erklärbar, dass der Preisdruck des Hauptverbandes die Industrie in andere Länder treibt, auch wenn das von manchen Gesundheitsökonomen so dargestellt wird.

In manchen Fällen kam es auch zu Versorgungsengpässen bei Medikamenten, die so billig sind, dass sich überhaupt kein Generikamarkt gebildet hat und für die Versorgung in Österreich ohnehin nur auf zwei Anbietern basiert: Bei Schilddrüsenhormonen explodierte zur großen Überraschung der Hersteller der Verbrauch europaweit und es wurde einerseits verabsäumt, die Produktionskapazitäten rechtzeitig hoch zu fahren; andererseits (z.T. auch als Marketingüberlegungen) wurde der Wirkstoff in einer immer größeren Zahl an Dosierungen vermarktet, so dass es zu Lieferengpässen einzelner Dosierungen und somit zu einer nicht unbeträchtlichen Verunsicherung der Patienten kam.

Viel wesentlicher als das Getue unseres Hauptverbandes ist aber die einfache wirtschaftliche Überlegung, dass mit einem Medikament dann viel zu verdienen ist, wenn es viele Patienten gibt, die es benötigen, sein potentieller Markt also groß ist und idealerweise keine Konkurrenzprodukte existieren. Deshalb fließt naturgemäß viel Geld in die Entwicklung neuer Therapie für Massenerkrankungen. Oft übersieht man jedoch, dass es seit Jahrzehnten vergleichbare Therapien gibt, die eben nur in Vergessenheit geraten sind, weil kein großer Pharmakonzern sich um ihre Vermarktung bemüht. Ganz typisch sind da auch Trittbrettfahrer, die ihre Produkte mit dem neuen Trend wieder in den Markt bringen wollen. An sehr altes Beispiel wäre hier der Hype um den ersten „Cholesterinsynthetasehemmer“ (HMG-CoA-Reduktasehemmer) Lovastatin und das in den späten 80ern in seinem Schatten in Österreich initial Furore machenden  Gemfirbozil(Gevilon), weil es von  „Der ganzen Woche“ als DER NEUE Cholesterinsenker angepriesen wurde, noch ehe Lovastatin (Mevacor)  in Österreich erhältlich war. So nebenher besteht auch Einigkeit darüber, dass die Verbreitung von Lovastatin in den USA nicht zuletzt auf einen Artikel im „Reader’s Digest“ zurückzuführen war …

Ein rezenteres Beispiel, wie neue Therapiekonzepte vermarktet werden, ist das fortgeschrittene Prostatakarzinom. Für keinen anderen Tumor ist in den letzten 10 Jahren eine derartige Fülle an neuen – und sehr teuren- Therapien entwickelt worden. Kein Wunder, denn seit der Einführung des PSA Screnings hat sich die Anzahl der „potentiellen Kunden“ vervielfacht.

An einer der Fronten hat zum Beispiel die Firma Bayer 1,9 Milliarden in die Hand genommen und eine kleine norwegische Firma (Algeta) aufgekauft, deren Radium-223 in einer Studie (ALSYMPCA, NEJM 2013;389) das Leben der untersuchten Patienten um etwas mehr als 3 Monate verlängert hat. Dass unmittelbar nach Fertigstellung der Studie die amerikanische Zulassungsbehörde (FDA) diese neue Therapie zugelassen hat und wenige Monate danach auch die europäische Zulassung erteilt wurde, ließ Bayer, das einen Jahresumsatz von fast 40 Milliarden (2012) macht, auf ein gutes Geschäft wittern und seinen Aktionären das neue Präparat als eine der wichtigsten Cash cows des Konzern präsentieren..
Das Produkt ist aber keine der üblichen Chemotherapien, sondern eine radioaktive Substanz, die wie Kalzium in den Knochen aufgenommen wird und zu einer „zielgerichteten“ Strahlentherapie von Knochenmetastasen führt.

Eingeschlossen wurden in die Alympca Studie nur selektionierte Fälle, und zwar Patienten, die auf die üblichen Hormontherapien nicht mehr ansprachen, die Knochenmetastasen aber keine anderen bekannten Metastasenlokalisationen hatten und bei denen andere der zu Studienbeginn verfügbaren Therapien bereits ausgeschöpft waren.
Trotzdem verbreitete sich die Kunde von dem neuen Wundermittel in den Selbsthilfeforen wie ein Lauffeuer und Patienten und behandelnde Ärzte verlangten schon vor der Produktregistrierung nach der Substanz. Diese Therapie besteht aus 6 Einzelinfusionen, die in 4-wöchigen Abständen verabreicht werden und kostet über 30.000 €.
Das Wirkprinzip, also radioaktive Substanzen in den Knochen zu bringen, um die Knochenmetastasen des Prostatakarzinoms zu behandeln ist jedoch nicht neu. Erstmals 1941 wurde dazu das radioaktive Strontium 89 eingesetzt, das seit 1994 von der amerikanischen Aufsichtsbehörde eine Zulassung erhalten hat. 1997 wurde Samarium-153 EDTMP zugelassen und in Europa ist zusätzlichRhenium-186 HEDP verfügbar, um schmerzhafte Knochenmetastasen des Prostatakarzinoms zu behandeln.
Neu im Zusammenhang mit dem Radium 223 ist aber zweifellos, dass erstmals in einer Doppelblindstudie gezeigt werden konnte, dass dieses Wirkprinzip nicht nur zu einer Schmerzlinderung sondern (in einer bestimmten Patientengruppe) zu einer Lebensverlängerung führt.

Weshalb ich dieses Beispiel aber hier im Kapitel „Psychopathologie der Medizin“ erwähne, ist die Parallele zu den oben genannten zwei Lipidsenkern. Auch hier wurde im Vorfeld versucht ein anderes Medikament im Schatten des ersten hochzujazzen:

Selbstverständlich gab es seit 1941 immer wieder Studien, die untersuchten, ob das Wirkprinzip der „Radionuklidtherapie“ neben der Schmerzlinderung nicht auch zu einer Lebensverlängerung der Patienten mit (osteoplastischen) Knochenmetastasen führt. Für Rhenium wurde das z.B. in einer Studie im J Clin Oncol 2003 (21(15):2869 angedeutet, jedoch konnte in standardisierten Analysen (EBM, HTA) für alle in Frage stehenden Radiopharmaka dieser Beweis bislang nicht erbracht werden. Trotzdem wurde im Vorfeld der ALSYMPCA Studie mit nicht unbeträchtlichem medialen Aufwand und entsprechender Reaktion in den Patientenforen die Behaupt verbreitet, dass auch Rhenium zu einer Lebensverlängerung führt.
Basis war eine retrospektive Analyse (JNM 2001:52:1-6) von 60 Patienten, die eine unterschiedliche Anzahl an Therapiezyklen erhalten haben. Es zeigte sich, dass die Patienten, die mehrere Therapien erhalten haben, länger lebten, als die die nurwenige Therapien erhalten haben, bzw. erhalten konnten. Während die Autoren noch pflichtschuldig in der Diskussion ihrer Arbeit einräumten, dass es sich hier auch um ein klassisches Henne-Ei-Problem handel könnte, also evtl. die Patienten, die aus irgendwelchen Gründen länger lebten einfach häufiger therapiert werden konnten, wurde die Studie völlig unkritisch als Lebensverlängerung vermarktet:
Post-treatment overall survival could be improved from 4.50 to 15.66 mo by multiple-injection!
Ungeachtet dieses Selection und Confirmation Bias gab die US-amerikanische Society of Nuclear Medicine, die das Journal heraus gibt sofort eine Pressekonferenz mit gleichlautendem Schluß heraus und die Universitätsklinik, die für die Studie verantwortlich war. sprach schon Wochen vor der Veröffentlichung der Studie auf ihrer Homepage von: Lebenszeitverlängerung der Patienten um bis zu 15,6 Monate, was in den Patientenforen natürlich die Runde machte (Daten beim Verfasser).

Jetzt handelt es sich bei dem neuen Präparat, ebenso wie bei den im vorherigen Beispiel genannten Cholesterinsenkern Lovastatin und Gemfibrozil sowie bei den Radiopharmaka um wirksame Therapeutika, die hier in der richtigen Indikation zum Wohle der Patienten eingesetzt werden können. Worum es mir jedoch geht ist das moralisch höchst bedenkliche Junktim zwischen wissenschaftlichem Dialog und medialer Aufarbeitung, bei dem offenbar im Hinblick auf die Vermarktung von neuen und alten Therapien ganz bewußt auf den Druck der Betroffenen gesetzt wird.

Eine neue Dimension hat das Spiel aber aber damit bekommen, dass sich die staatlichen Player im Gesundheitssystem mit Hilfe der von ihnen finanzierten „Experten“ trotzdem weigern, die Kosten für in klinischen Studien „bewiesene“ und durch die staatlichen Zulassungsbehörden akzeptierte Therapien zu übernehmen, in dem sie Vergleichsstudien mit anderen teuren Therapien einfordern, die sich aber weder ein Konzern, geschweige die öffentliche Hand je leisten wird können:

Großbritannien lehnt Bayer-Krebsmedikament ab
http://www.handelsblatt.com/unternehmen/industrie/hoffnungstraeger-xofigo-grossbritannien-lehnt-bayer-krebsmedikament-ab/9659978.html

Am Ende steht dann der Anruf eines verzweifelten Patienten, der in Dutzenden Medien lesen konnte, dass es eine „neue Wunderwaffe“ für sein Leiden gäbe, diese auch für seine Indikation von den Behörden freigegeben ist, aber – ohne dass er im „Kleingedruckten“ seiner Krankenversicherung dafür eine Begründung lesen – sie ihm nicht zur Verfügung steht.

Somit werden die Konflikte im Gesundheitswesen wieder genau dort ausgetragen, wo sie am Schwierigsten zu führen sind:
Zwischen Betroffenem und seinem behandelnden Arzt!

Trägt Ihr Urologe im November plötzlich einen Schnauzer?

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Nein, wenn er nur seinen neuen Hund auf Armen trägt, hat das nichts zu bedeuten. Hat er sich aber einen Schnauzbart stehen lassen, dann ist er nur Teil der immer größer werdenden MOVEMBER Bewegung.

Der elfte Monat im Jahr heißt ab sofort Movember. Jedes Jahr im November inspiriert Movember tausende Männer weltweit, sich für den guten Zweck einen Schnurrbart wachsen zu lassen und so zum Mo Bro zu werden. Unterstützt durch ihreMo Sistas stärken die Männer so das Bewusstsein für Prostatakrebs und sammeln Spendengelder. Seit den Anfängen in Melbourne 2003 hat sich Movember zu einer globalen Bewegung entwickelt und bereits über 1.9 Millionen Mo Bros und Mo Sistas dazu motiviert, teilzunehmen. Nach der Anmeldung auf movember.com starten die Mo Bros am 1.November glatt rasiert in ihre „haarige“ Unternehmung. Den gesamten Monat wird der Schnurrbart bis zur Perfektion gepflegt, getrimmt und gekämmt. Ihrem Aussehen entsprechend, sind die Mo Bros zusätzlich aufgefordert, sich wie wahre Gentlemen zu benehmen. Mit ihren Worten, Taten und Schnurrbärten fungieren die Mo Bros so – von ihren Mo Sistas unterstützt –  als lebendige Werbeträger für den bewussten Umgang mit Prostatakrebs. Die Mo Bros geben dem ernsten Thema somit ein neues „Gesicht“, bringen es im öffentlichen und privaten Kreis zur Sprache und sammeln Spenden. Am Monatsende feiern die Mo Bros und Mo Sistas ihre Erfolge mit einer Movember-Party, bei der die begehrten Titel Man of Movember und Miss Movember feierlich verliehen werden. Movember hat 2012 offizielle Kampagnen in den folgenden Ländern: Australien, Belgien, Dänemark, Deutschland, Finnland, Frankreich, Großbritannien, Hongkong, Irland, USA, Kanada, den Niederlanden, Norwegen, der Tschechischen Republik, Neuseeland, Österreich, Schweden, der Schweiz, Singapur, Spanien und Südafrika.   Die offiziellen Kampagnen, in diesen mittlerweile 21 Ländern, sind den vielen Mo Bros und Mo Sistas zu verdanken, die Movember auf der ganzen Welt unterstützen – von Russland bis Rio, von der Antarktis bis nach Mumbai undüberall dazwischen. Sie alle haben Movember dabei geholfen, eine international erfolgreiche Kampagne zu werden. http://de.movember.com/ http://en.wikipedia.org/wiki/Movember http://www.spiegel.de/netzwelt/web/movember-schnurrbaerte-im-kampf-gegen-prostatakrebs-a-865027.html

Und wenn Sie mich nun fragen, was die Rotzbremse, denn mit Männergesundheit zu tun hat, oder ob man nicht auch ohne diese Oberlippenzier Spenden sammeln könnte, kann ich Sie nur an Ihren Urologen verweisen, denn das ist ein anderes Fachgebiet.

Written by medicus58

26. November 2012 at 20:48

Ist Vorsorge immer besser als bohren?

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Aus gegebenem Anlass aber ohne den Anspruch auf vollständige Aufarbeitung des Themas möchte ich ganz kurz über die Frage der „Vorbeugenden Medizin“ reflektieren.

Dass (siehe Überschrift) regelmäßiges Zähneputzen besser als rezidivierendes Blombieren der Zähne ist, soll gar nicht bestritten werden und Monty Pythons finaler Definition nach dem Sinn des Lebens (seid nett zueinander, esst weniger Fett, lest manchmal ein gutes Buch, geht spazieren und versucht in Eintracht mit allen anderen Rassen und Nationen zu leben) ist ohnehin ultimativ (http://www.youtube.com/watch?v=qBArMmngVH4).

Worum es aber hier geht ist die Frage, ob wir die finanziellen Mittel im Gesundheitssystem dafür einsetzen wollen, Krankheiten zu verhindern bzw. Krankheiten im Frühstadium zu erkennen (Screening), um uns die größeren Ausgaben der Reparaturmedizin zu ersparen, wenn die Krankheit voll ausgebrochen ist (z.B. ein metastasierender bösartiger Tumor).

Hörte man heute die Pressekonferenz der SVA könnte man doch glauben, dass mit der „Entdeckung der Vorsorge“ durch Herrn Leitl endlich der (Gallen)stein der Weisheit im Gesundheitssystem gehoben wurde:
http://www.ots.at/presseaussendung/OTS_20120718_OTS0012/erinnerung-sva-obmann-christoph-leitl-praesentiert-erste-zahlen-zum-sva-vorsorgeprogramm-selbstaendig-gesund  
Ö1 Text: Die Vorsorge spielt hierzulande im Gesundheitswesen derzeit eine untergeordnete Rolle. Der Fokus liegt auf der Heilung, in die Prävention und die Förderung der Gesundheit fließen nur zwei Prozent der Ausgaben. Die Sozialversicherungsanstalt der Gewerblichen Wirtschaft hat vor einem halben Jahr ein Programm gestartet, um mehr Augenmerk auf die Vorsorge zu legen. Die Versicherten vereinbaren Gesundheitsziele, beispielsweise weniger Rauchen oder Abnehmen – werden sie erreicht, zahlen sie nur den halben Selbstbehalt. Eine erste Bilanz fällt positiv aus. http://oe1.orf.at/programm/307569  

Wo denn jemals der wissenschaftliche Beweis geführt wurde, dass der unspezifische Aufruf zu „mehr Gesundheit“ sich in harten und nachhaltigen Verbesserungen niedergeschlagen hat, mag ich (Eminence Based Medicine !) bezweifeln, aber 
für alle mit “Billas Hausverstand” (http://www.youtube.com/watch?v=9_qk6q0kyj0) ausgestatteten Kammerfunktionären scheint es zumindest klar, dass es besser sein muss, einen kleinen Krebs zu entfernen, als zuzuwarten, bis dieser größer wird. 

Auch einige Trends in der medizinischen Diskussion scheinen den Weg hin zu immer mehr Vorbeugung zu weisen. 
Dr. Lee Hood propagiert seit einigen Jahren seine P4 Medicine 
( Predictive, Preventive, Personalized, and Participatory 
(Vorbeugen, Verhüten, Individualisieren, Teilhaben); http://www.youtube.com/watch?v=ThZ0gLeRe_8& )
und träumt davon, dass wir alle unsere Genome entschlüsseln sollen und dadurch Maßnahmen setzen können, damit eine genetisch angelegte Erkrankung gar nicht ausbricht. 
Kommerzielle Angebote existieren natürlich schon, auch wenn die Anzahl der Erkrankungen, die überwiegend durch genetische Veränderungen bedingt sind, vermutlich doch die Minderheit darstellen; 
für 299 US$ sind Sie dabei : https://www.23andme.com/  

Während sich „4P Medicine“ in der Vorsorge (nicht im Therapiemanagement bei „Targeted Therapies http://de.wikipedia.org/wiki/Gezielte_Krebstherapie) noch eher utopisch anhört, sind klassischere Vorsorgestrategien wie die Vorsorgeuntersuchungen auf weiblichen Genitalkrebs (Abstrichdiagnostik), Brustkarzinom (Mammografie und Ultraschall, ggf. MR) und Prostatakarzinom (PSA Screening) schon längst im Alltag angekommen.

Während es keine Zweifel gibt, dass der regelmäßige Zervixabstrich eine hocheffektive Maßnahme ist, bereits Frühformen des Gebärmutterhalskrebses zu erkennen und eine Behandlung zuzuführen, ist die Debatte über das

Kosten (Untersuchungskosten, Kosten für die Abklärung falsch positiver Befunde, unnötige Verunsicherung gesunder Frauen, …)

Nutzen (frühzeitig erkannte und somit völlig heilbare Fälle von Brustkrebs, weniger Nachbehandlungskosten, weniger verstümmelnde Eingriffe und deshalb weniger psychologischen Stress für Patientinnen, …)

Verhältnis

eines regelmäßigen Mammografiescreenings weiterhin heftig: http://de.wikipedia.org/wiki/Mammographie#Mammographie_als_Screening-Untersuchung

Ebenso kontroversiell verläuft die Debatte für die Früherkennung des Prostatakarzinoms durch regelmäßige Bestimmung des PSA-Spiegels im Blut. 
Für ein befreundeten Urologe ist zwar die Sache klar: 
„Männer über 50 müssen zwei werte kennen: ihr Golfhandicap und ihren PSA-Wert“.
Dass auch hier die Sache nicht so ganz so einfach ist, zweigt eine ganz aktuell im „New England Journal of Medicine“ erschienene Arbeit (http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1113162? ), die in einer randomisierten Doppelblindstudie bei 731 Männern (im Mittel 67 Jahre) mit niedrig erhöhtem PSA (Median 7,9 ng/ml) und lokalisiertem Karzinom nicht nachweisen konnte, dass eine sofortige Operation des Karzinoms (innerhalb eines Beobachtungszeitraumes von mind. 12 Jahren) für die Patienten einen (Überlebens)vorteil darstellt.
Wichtig: Für Patienten mit weiter fortgeschrittenem Karzinom bzw. PSA >10 ist ein Eingriff jedoch von Nutzen; d.h. nicht allgemeine Ignoranz sonder ein sehr differenziertes Vorgehen ist angezeigt.
Das Thema ist so brisant, dass es sogar die New York Times kommentierte (http://well.blogs.nytimes.com/2012/07/18/questioning-surgery-for-early-prostate-cancer/? ), wobei die Leserkommentare in der Onlineausgabe sehr gut die Verständnisprobleme der Laien reflektieren, weshalb man ein einmal entdecktes Karzinom nicht sofort operieren soll. Auch diese zu lesen lohnt sich.

Was lernen wir aus diesen Ergebnissen?

Erstens ist es notwendig, Patienten, Gesundheitpolitikern, Gutachtern und Juristen klar zu machen, dass sie ihre „Hausverstand“ betrügt, wenn sie glauben, dass Vorsorge und Screening in jedem Fall eine sinnvolle (und kostensparende) Prävention im Gesundheitswesen darstellt. Nicht jede Weisheit lässt sich aus Google und Wiki ableiten und man wäre gut beraten, die Menschen, die sich mit Medizin hauptberuflich beschäftigen, in die Entscheidungsprozesse einzubinden, denn in Abhängigkeit der Charakteristika jedes einzelnen Krankheitsbildes, seiner Häufigkeit und seines biologischen Ablaufes unterscheiden sich die „richtigen“ Strategien ganz gewaltig. Was für den weiblichen Genitalabstrich bewiesen ist, muss für die männliche Prostata nicht richtig sein.

Zweitens muss Juristen endlich ihre „Einäugigkeit“ klar gemacht werden, welchen Druck sie in Richtung „Absicherungsmedizin“ bewirken, wenn jeder unterlassene Test, jede verzögerte Diagnose vor Gericht mit Schadenersatzforderungen geahndet wird aber andererseits nicht bedacht wird welche gesundheitlichen, psychologischen und finanziellen Risken durch eine „Überbehandlung“ entstehen. Hier ist endlich sowohl eine individuelle als auch eine globale Kosten-Nutzen-Abwägung angezeigt.

Drittens wäre es hoch an der Zeit, bei der jetzt politisch so modernen Formulierung von „Gesundheitszielen“ der komplexen medizinischen Wirklichkeit Rechnung zu tragen, um über die Monty Pythonschen Erkenntnisse (siehe oben und die Kritik auf: http://www.rezeptblog.at/die-gesundheitsziele-sind-da-was-ist-da/ ) hinaus zu kommen.

Ein Weg wäre zum Beispiel metabolisch orientierte Diagnoseverfahren zur Kenntnis zu nehmen und extra- und intramural zu refundieren, wenn eine wissenschaftliche gesicherte Evidenz besteht, dass sie für ein bestimmtes Krankheitsbilder eine prognostische Aussage und dadurch eine maßgeschneiderte Therapieentscheidung ermöglichen. 

Leider ist es aber so, dass unsere Refundierungssysteme 
das spektakuläre Tun (z.B. radikale Prostatektomie) besser honorieren
als ein „Watchful Waiting“ (PSA Kinetik). 

Deshalb wird weiterhin mehr operiert als überlegt werden.

In völliger Analogie operieren wir deshalb in Deutschland und Österreich tausende Schilddrüsenknoten, weil wir uns vor dem papillären Mikrokarzinom fürchten, das ohnehin eine sehr gute Prognose hat und übersehen vor lauter Erleichterung, den Krebs gefunden zu haben, die Anzahl an Stimmbandlähmungen und Nebenschilddrüsenunterfunktionen, die Menschen stärker invalidisieren, als dies das Karzinom selbst bewirkt hätte.
(Jedoch davon ein anderes Mal).

Written by medicus58

19. Juli 2012 at 15:25

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