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Ja was nun, oder was an der medizinischen Wissenschaft so verwirrt

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Auf AuntMinnie.com, einem beliebten Online Portal für die Bildgebende Diagnostik fiel mir dieser Widerspruch auf: Ein und die selbe Methode (das sogenannte NaF-PET, nicht mit dem „üblichen FDG PET“ zu verwechseln!) ist einmal gut um Knochenmetastasen beim Prostatakarzinom zu finden und einem mies. Das wundert doch, nicht wahr?

Geht man zu den Originalbeiträgen, kommt man auf zwei parallel publizierte Arbeiten:

In der einen haben Forscher der Uni-Klinik Aalborg in einer Studie in der September Ausgabe des Journal of Nuclear Medicine publiziert, dass erfahrene Befunder sich einig sind, ob die NAF PET/CT Untersuchung Knochenmetastasen zeigt.
211 von 219 untersuchten Patienten hätten demnach Knochenmetastasen.
The sensitivity ranged from 0.86-0.92, specificity from 0.83-0.97, positive predictive value from 0.70-0.93, and negative predictive value from 0.94-0.96.
Die Übereinstimmung, ausgedrückt durch den sogenannten Kappa-Wert war beeindruckend. D.h. doch, dass das eine gute Methode ist, nicht?

Der andere Eintrag bezog sich auf eine im Mai auch (!) im Journal of Nuclear Medicine publizierte Arbeit der selben Arbeitsgruppe um den selben Erstautor aus Aalborg.

Observer agreement and accuracy of 18F-sodium-fluoride PET/CT in the diagnosis of bone metastases in prostate cancer. Zacho HD, Fonager RF, Nielsen JB, Haarmark C, Hendel HW, Johansen MB, Mortensen JC, Petersen LJ. J Nucl Med. 2019 Sep 3

No added value of 18F-sodium fluoride PET/CT for the detection of bone metastases in patients with newly diagnosed prostate cancer with normal bone scintigraphy. Zacho H, Jochumsen MR, Langkilde NC, Mortensen JC, Haarmark C, Hendel HW, Jensen JB, Petersen LJ. J Nucl Med. 2019 May 30

In der Arbeit im Mai hat man schon festgestellt, dass, zugegeben in einer besonders schwierigen Patientengruppe (81 intermediär oder Hoch-Risiko Patienten mit negativem Knochenscan im initialen Staging) die NaF PET/CT keinen diagnostischen Gewinn hatte.
D.h. doch, dass das eine miese Methode ist, nicht?

Von 81 Patienten schienen an Hand des initialen postoperativen PSA Wertes 6 Patienten nicht als „biochemisch als geheilt“, wobei all diese Patienten auch einen negative NaF PET hatten, also präoperativ nicht identifiziert werden konnten. (Natürlich könnten diese auch Lymphknotenmetastasen haben) De NaF-PET hat bei negativem Kochenscan nur in einem Patienten eine Knochenmetastase identifiziert und ergab in 7 Patienten unklare Ergebnisse, wobei diese Patienten vermutlich keine Knochenmetastase hatten, weil sie postoperativ einen optimalen PSA Wert hatten. H
err Kollege Zacho schloss somit: NaF-PET/CT has no added value for bone staging in intermediate- and high-risk prostate cancer patients with normal bone scintigraphy results undergoing prostatectomy.

Der umtriebige Kollege hat übrigens 2018 in einer im European Journal of Nuclear Medicine erschienen Arbeit festgestellt, dass NaF PET/CT und Ga-68-PSMA PET eine vergleichbare und hohe Treffsicherheit in der Identifikation von Knochenmetastasen beim biochemischen Rezidiv des Prostatakarzioms hat.

Auch 2018 hat er als Ko-Autor im Acta Oncol. 2018 Aug festgestellt, dass in 64 Patienten der gute alte Knochenscan im Monitoring von Knochenmetastastasen beim Prostatakarzinom besser als der NaF-PET/CT ist.

2017 haben die umtriebigen Kollegen aus Aalborg und anderer dänischen Kliniken an Hand von 37 Patienten festgestellt (Am J Nucl Med Mol Imaging. 2017 Nov), dass zwar der NaF PET/CT zwar mehr Metastasen fand, als der zweidimensionale Knochenscan und der Knochen SPECT/CT, aber, dass das statistisch nicht signifikant war.

Wär doch eine bessere Übung für angehende Mediziner da „die Wahrheit“ herauszufinden, als dass man sie blödsinnigen Multiple Choice Tests über Zahlenreihen und ethischen Pseudoproblemen (MedAT) unterwirft ….
Im Studium könnte man ihnen dann beibringen, was man unter HTA Assessment so versteht …

Written by medicus58

25. September 2019 at 18:39

HTA II: Springen Sie vom Donauturm, wir haben keinen Beweis dafür, dass Sie einen Seil bräuchten

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Kürzlich haben wir versucht aufzuzeigen, dass es schon längst nicht mehr darum geht, dass eine medizinische Maßnahme dem einzelnen PAtienten helfen muss, um von unseren Gesundheitssystemen bezahlt zu werden (HTA oder ob wir eine Diagnose bezahlen hängt nicht nur von deren Qualität ab http://wp.me/p1kfuX-QS).

Heute möchte ich noch ein paar andere Aspekte dieses Paradigmenwechsels beleuchten. Selbst wohlwollende Kritiker der EbM (Evidence Based Medicine) und des HTA weisen auf einige noch ziemlich ungelöste Probleme des Prozesses hin:

Bei einer der führenden Organisationen, die sich mit der Überprüfung von in der Medizin angewandten Techniken befasst, der Cochrane Collaboration dauert es im Schnitt 23 Monate, bis eine klinische Fragestellung beantwortet wird. (http://www.thecochranelibrary.com/details/editorial/3620281/Measuring-the-performance-of-The-Cochrane-Library.html).

Ihrer deutschen Schwesterorganisation, das IQWIG (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen) erhielt wurde z.B. 2006 den Auftrag, die Wertigkeit der Positronenemission (PET) für das maligne Melanom zu prüfen.
5 Jahre später (!!!) stellten die Experten fest, dass der Nutzen nicht belegt ist.

Das ist auch insofern bemerkenswert, als die ebenfalls auf Basis der EbM entwickelte AWMF S3 Leitlinie Melanom 2013 auf Evidenzlevel 1 a festhält :
Schnittbildgebende Verfahren sind heute der Standard in der
Ausbreitungsdiagnostik ab Stadium III des malignen Melanoms.
Dabei hat sich gezeigt, dass die PET/CT in der Diagnostik den anderen Verfahren in der diagnostischen Genauigkeit überlegen ist.

Also was jetzt?

Wie mehrere Wissenschafter hinwiesen, hat das IQQIG in seinem langen Rechercheprozess nicht scharf zwischen PET und PET/CT unterschieden, so dass die Aussage eigentlich nichts mehr über die aktuelle Technologie aussagt.

Cochrane gibt im Gegensatz zu den nationalen Töchtern wenigstens zu, dass etwa ein Drittel ihrer Aussagen eigentlich nicht mehr up to date sind.

Ein weiteres Problem dieses Ansatzes zu mehr Erkenntnisgewinn zu kommen ist der ernorme Bias, der dadurch entsteht, dass die vorliegenden klinischen Studien (auch wenn man methodische Fehler einmal beiseite lässt) nicht zu einem tieferen Erkenntnisgewinn führen, da sie unter ganz anderen Fragestellungen durchgeführt wurden, als sie jetzt beantworten sollen.

Es wurde z.B. gezeigt, dass von 358 dermatologischen Fragenstellungen nur 3, also weniger als 1%, durch einen einzelnen systematischen Review beantwortet werden konnten (http://blog.tripdatabase.com/2013/04/a-critique-of-cochrane-collaboration.html).

Das Fehlen eines Beweises für die Wirksamkeit wird in diesem System automatisch gegen das Verfahren interpretiert, so dass der Großteil der HTA Empfehlungen sich gegen neue Diagnostik und Therapie aussprechen.

Die Problematik dieses Vorgehens lässt sich durch ein einfaches Beispiel illustrieren:

Würde Cochrane, NICE, IQWIG oder unser LBI HTA gefragt, ob es denn sinnvoll wäre, ein Bungeeseil zu benutzen, wenn man vom Donauturm springen möchte, würden sie

  • zuerst eine Reihe von Statistikern und Ökonomen mit einer Literaturrecherche beauftragen, welche randomisierte Doppelblindstudie vorliegt, die zeigen konnte, dass die Benutzer eines Bungeeseiles einen signifikanten Überlebensvorteil haben
  • Nach langer Recherche würde sich herausstellen, dass eine solche Studie nie durchgeführt wurde und man würde Sie beruhigen, dass keine Evidenz vorliegt, dass ein Bungeeseil ihr Überleben signifikant beeinflussen würde.
  • Einzelne Stimmen, die auf Todesfälle verwiesen, wenn ein verwendetes Seil defekt war, würden nicht gehört werden, weil es sich dabei um Einzelfälle gehandelt hätte, die in der Studienplanung gar nicht berücksichtigt wurden.
  • Hysterische Stimmen, dass einem ja der gesunde Menschenverstand sagen würde, dass man einen freien Fall keinesfalls, den gebremsten erfahrungsgemäß sehr wohl überleben könnte, würden als Eminence based (= wissenschaftlich unbelegte, autoritäre Einzelmeinung) abgetan.
  • Es würde wohl keiner überhaupt die Frage ventilieren, was es denn für einen Sinn hätte ohne (IMHO auch mit) Seil vom Turm zu springen, weil das nicht Teil des Prüfungsauftrages war.

Hier schließt sich der Kreis zur Qualitätssicherung, die mit all ihren ISOs und SOPs sicherstellt, dass Schwimmreifen aus Beton in höchster und stets gleicher Qualität gefertigt werden. Ein Kalauer, an den man nicht mehr denkt, wenn die nächste Welle scheinbar objektiver Besserwisserei über einen hereinbricht.

Written by medicus58

22. September 2014 at 18:45

Das Gute im CT/MR Tarifstreit

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CT Krebs

Der Hauptverband hat vor Jahren beschlossen hat, dass radiologische Schnittbildverfahren (Computertomografie, CT und Magnetresonanz, MR) nicht in radiologischen Ordinationen sondern nur in radiologischen Instituten refundiert werden. Eine plausible Erklärung wurde m.E. nie gegeben oder öffentlich eingefordert.

Dass medizinische Institute (Radiologie, Physikalische Medizin, Labormedizin, …) durch die Wirtschafts- und nicht die Ärztekammer vertreten werden und dass Verträge im Gegensatz zu Ordinationsverträgen prinzipiell täglich kündbar sind und nicht für alle Teilnehmer gleich sein müssen, ist übrigens auch vielen Ärzten nicht klar.

Letztendlich führte das dazu, dass die radiologischen Institute zu bildgebenden Fabriken hochgerüstet werden, die den Betrieb mit vielen zusätzlichen, also nicht fix angestellten Ärzten am Laufen halten. Anders sind die enormen Kosten, nicht nur für die Geräte selbst sondern die erforderliche Infrastruktur (Stromverbrauch, Strahlenschutz, Klimatisierung, Befundschreibung, PACS, Kostenrechnung, …) einzuarbeiten. Optimisten verweisen auf den positiven Effekt großer Fallzahlen, die angeblich die medizinische Qualität heben und blicken gern darüber hinweg, dass ab einer bestimmten Größe und der Arbeitsteilung mit immer mehr externen Mitarbeitern man sich im Einzelbefund nie sicher sein kann, ob gerade der Bestqualifizierte oder eben der heute Vorhandene den Befund erstellt hat.

Mitleid mit den Großen in dem Spiel ist nicht erforderlich, das Einkommen der Radiologen liegt noch immer im obersten Bereich aller Fächer, aber es ist durch eine naturgemäß vorgegebene Grenze der Geräteauslastung und die fehlende Inflationsanpassung seit Jahren im Fallen.

Dass andere diagnostische Schnittbildverfahren, wie die Positronenemissionstomografie (PET) weder von den Krankenkassen noch im LKF System refundiert wird, sei hier einfach nur so erwähnt.

Worin liegt aber das Gute an diesem Streit?

Das Gute liegt m.E. darin, dass der Stil der Auseinadersetzung zwischen Ärzteschaft und Hauptverband (Krankenkassen) endlich einmal den p.t.Versicherten gegenüber transparent wird.
Laut Verhandler Dr. Manfred Baldt wurde ihm vom Hauptverband vorgeschlagen, die Tarife um 10% zu erhöhen, wenn man gleichzeitig die Anzahl der Untersuchungen um 10% begrenzt.
HV-Verband Vize Bernhard Wurzer bestreitet, dass es überhaupt eine Deckelung für die Anzahl der Untersuchungen gibt, es gibt halt nur ein Höchsthonorar. Niemand würde den Ärzten verbieten dafür noch mehr zu leisten …

Also eigentlich gibt es in der Medizin keine Deckel!

Vergleiche 9.Juni 2012: Was für die Finanzmärkte unvorstellbar ist, ist im Gesundheitssystem Realität: Der Deckel http://wp.me/p1kfuX-jT 

Von den Ärzten wird einfach erwartet durch Raubbau an ihrer eigenen Gesundheit ein Gesundheitssysstem am Laufen zu halten, für dass die Versicherungen (und Politiker) versichern, dass es ohnehin das Beste zwischen Scheibbs und Nebraska ist. 
Kurz, das Gute an dem Konflikt ist, dass den Patienten gegenüber zwangsweise transparent wird, wie es bei uns so läuft …

Links:
http://diepresse.com/home/leben/gesundheit/1504679/-Wartezeiten-auf-CT-und-MRT-kosten-49-Mio-Euro

http://www.kleinezeitung.at/kaernten/3495543/gefeilscht-kosten-patienten.story

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