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Ist Vorsorge immer besser als bohren?

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Aus gegebenem Anlass aber ohne den Anspruch auf vollständige Aufarbeitung des Themas möchte ich ganz kurz über die Frage der „Vorbeugenden Medizin“ reflektieren.

Dass (siehe Überschrift) regelmäßiges Zähneputzen besser als rezidivierendes Blombieren der Zähne ist, soll gar nicht bestritten werden und Monty Pythons finaler Definition nach dem Sinn des Lebens (seid nett zueinander, esst weniger Fett, lest manchmal ein gutes Buch, geht spazieren und versucht in Eintracht mit allen anderen Rassen und Nationen zu leben) ist ohnehin ultimativ (http://www.youtube.com/watch?v=qBArMmngVH4).

Worum es aber hier geht ist die Frage, ob wir die finanziellen Mittel im Gesundheitssystem dafür einsetzen wollen, Krankheiten zu verhindern bzw. Krankheiten im Frühstadium zu erkennen (Screening), um uns die größeren Ausgaben der Reparaturmedizin zu ersparen, wenn die Krankheit voll ausgebrochen ist (z.B. ein metastasierender bösartiger Tumor).

Hörte man heute die Pressekonferenz der SVA könnte man doch glauben, dass mit der „Entdeckung der Vorsorge“ durch Herrn Leitl endlich der (Gallen)stein der Weisheit im Gesundheitssystem gehoben wurde:
http://www.ots.at/presseaussendung/OTS_20120718_OTS0012/erinnerung-sva-obmann-christoph-leitl-praesentiert-erste-zahlen-zum-sva-vorsorgeprogramm-selbstaendig-gesund  
Ö1 Text: Die Vorsorge spielt hierzulande im Gesundheitswesen derzeit eine untergeordnete Rolle. Der Fokus liegt auf der Heilung, in die Prävention und die Förderung der Gesundheit fließen nur zwei Prozent der Ausgaben. Die Sozialversicherungsanstalt der Gewerblichen Wirtschaft hat vor einem halben Jahr ein Programm gestartet, um mehr Augenmerk auf die Vorsorge zu legen. Die Versicherten vereinbaren Gesundheitsziele, beispielsweise weniger Rauchen oder Abnehmen – werden sie erreicht, zahlen sie nur den halben Selbstbehalt. Eine erste Bilanz fällt positiv aus. http://oe1.orf.at/programm/307569  

Wo denn jemals der wissenschaftliche Beweis geführt wurde, dass der unspezifische Aufruf zu „mehr Gesundheit“ sich in harten und nachhaltigen Verbesserungen niedergeschlagen hat, mag ich (Eminence Based Medicine !) bezweifeln, aber 
für alle mit “Billas Hausverstand” (http://www.youtube.com/watch?v=9_qk6q0kyj0) ausgestatteten Kammerfunktionären scheint es zumindest klar, dass es besser sein muss, einen kleinen Krebs zu entfernen, als zuzuwarten, bis dieser größer wird. 

Auch einige Trends in der medizinischen Diskussion scheinen den Weg hin zu immer mehr Vorbeugung zu weisen. 
Dr. Lee Hood propagiert seit einigen Jahren seine P4 Medicine 
( Predictive, Preventive, Personalized, and Participatory 
(Vorbeugen, Verhüten, Individualisieren, Teilhaben); http://www.youtube.com/watch?v=ThZ0gLeRe_8& )
und träumt davon, dass wir alle unsere Genome entschlüsseln sollen und dadurch Maßnahmen setzen können, damit eine genetisch angelegte Erkrankung gar nicht ausbricht. 
Kommerzielle Angebote existieren natürlich schon, auch wenn die Anzahl der Erkrankungen, die überwiegend durch genetische Veränderungen bedingt sind, vermutlich doch die Minderheit darstellen; 
für 299 US$ sind Sie dabei : https://www.23andme.com/  

Während sich „4P Medicine“ in der Vorsorge (nicht im Therapiemanagement bei „Targeted Therapies http://de.wikipedia.org/wiki/Gezielte_Krebstherapie) noch eher utopisch anhört, sind klassischere Vorsorgestrategien wie die Vorsorgeuntersuchungen auf weiblichen Genitalkrebs (Abstrichdiagnostik), Brustkarzinom (Mammografie und Ultraschall, ggf. MR) und Prostatakarzinom (PSA Screening) schon längst im Alltag angekommen.

Während es keine Zweifel gibt, dass der regelmäßige Zervixabstrich eine hocheffektive Maßnahme ist, bereits Frühformen des Gebärmutterhalskrebses zu erkennen und eine Behandlung zuzuführen, ist die Debatte über das

Kosten (Untersuchungskosten, Kosten für die Abklärung falsch positiver Befunde, unnötige Verunsicherung gesunder Frauen, …)

Nutzen (frühzeitig erkannte und somit völlig heilbare Fälle von Brustkrebs, weniger Nachbehandlungskosten, weniger verstümmelnde Eingriffe und deshalb weniger psychologischen Stress für Patientinnen, …)

Verhältnis

eines regelmäßigen Mammografiescreenings weiterhin heftig: http://de.wikipedia.org/wiki/Mammographie#Mammographie_als_Screening-Untersuchung

Ebenso kontroversiell verläuft die Debatte für die Früherkennung des Prostatakarzinoms durch regelmäßige Bestimmung des PSA-Spiegels im Blut. 
Für ein befreundeten Urologe ist zwar die Sache klar: 
„Männer über 50 müssen zwei werte kennen: ihr Golfhandicap und ihren PSA-Wert“.
Dass auch hier die Sache nicht so ganz so einfach ist, zweigt eine ganz aktuell im „New England Journal of Medicine“ erschienene Arbeit (http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1113162? ), die in einer randomisierten Doppelblindstudie bei 731 Männern (im Mittel 67 Jahre) mit niedrig erhöhtem PSA (Median 7,9 ng/ml) und lokalisiertem Karzinom nicht nachweisen konnte, dass eine sofortige Operation des Karzinoms (innerhalb eines Beobachtungszeitraumes von mind. 12 Jahren) für die Patienten einen (Überlebens)vorteil darstellt.
Wichtig: Für Patienten mit weiter fortgeschrittenem Karzinom bzw. PSA >10 ist ein Eingriff jedoch von Nutzen; d.h. nicht allgemeine Ignoranz sonder ein sehr differenziertes Vorgehen ist angezeigt.
Das Thema ist so brisant, dass es sogar die New York Times kommentierte (http://well.blogs.nytimes.com/2012/07/18/questioning-surgery-for-early-prostate-cancer/? ), wobei die Leserkommentare in der Onlineausgabe sehr gut die Verständnisprobleme der Laien reflektieren, weshalb man ein einmal entdecktes Karzinom nicht sofort operieren soll. Auch diese zu lesen lohnt sich.

Was lernen wir aus diesen Ergebnissen?

Erstens ist es notwendig, Patienten, Gesundheitpolitikern, Gutachtern und Juristen klar zu machen, dass sie ihre „Hausverstand“ betrügt, wenn sie glauben, dass Vorsorge und Screening in jedem Fall eine sinnvolle (und kostensparende) Prävention im Gesundheitswesen darstellt. Nicht jede Weisheit lässt sich aus Google und Wiki ableiten und man wäre gut beraten, die Menschen, die sich mit Medizin hauptberuflich beschäftigen, in die Entscheidungsprozesse einzubinden, denn in Abhängigkeit der Charakteristika jedes einzelnen Krankheitsbildes, seiner Häufigkeit und seines biologischen Ablaufes unterscheiden sich die „richtigen“ Strategien ganz gewaltig. Was für den weiblichen Genitalabstrich bewiesen ist, muss für die männliche Prostata nicht richtig sein.

Zweitens muss Juristen endlich ihre „Einäugigkeit“ klar gemacht werden, welchen Druck sie in Richtung „Absicherungsmedizin“ bewirken, wenn jeder unterlassene Test, jede verzögerte Diagnose vor Gericht mit Schadenersatzforderungen geahndet wird aber andererseits nicht bedacht wird welche gesundheitlichen, psychologischen und finanziellen Risken durch eine „Überbehandlung“ entstehen. Hier ist endlich sowohl eine individuelle als auch eine globale Kosten-Nutzen-Abwägung angezeigt.

Drittens wäre es hoch an der Zeit, bei der jetzt politisch so modernen Formulierung von „Gesundheitszielen“ der komplexen medizinischen Wirklichkeit Rechnung zu tragen, um über die Monty Pythonschen Erkenntnisse (siehe oben und die Kritik auf: http://www.rezeptblog.at/die-gesundheitsziele-sind-da-was-ist-da/ ) hinaus zu kommen.

Ein Weg wäre zum Beispiel metabolisch orientierte Diagnoseverfahren zur Kenntnis zu nehmen und extra- und intramural zu refundieren, wenn eine wissenschaftliche gesicherte Evidenz besteht, dass sie für ein bestimmtes Krankheitsbilder eine prognostische Aussage und dadurch eine maßgeschneiderte Therapieentscheidung ermöglichen. 

Leider ist es aber so, dass unsere Refundierungssysteme 
das spektakuläre Tun (z.B. radikale Prostatektomie) besser honorieren
als ein „Watchful Waiting“ (PSA Kinetik). 

Deshalb wird weiterhin mehr operiert als überlegt werden.

In völliger Analogie operieren wir deshalb in Deutschland und Österreich tausende Schilddrüsenknoten, weil wir uns vor dem papillären Mikrokarzinom fürchten, das ohnehin eine sehr gute Prognose hat und übersehen vor lauter Erleichterung, den Krebs gefunden zu haben, die Anzahl an Stimmbandlähmungen und Nebenschilddrüsenunterfunktionen, die Menschen stärker invalidisieren, als dies das Karzinom selbst bewirkt hätte.
(Jedoch davon ein anderes Mal).

Written by medicus58

19. Juli 2012 at 15:25

Superkalifragilistigexpialigetisch – Märchen mit Glawischnig

with one comment


Während in Deutschland über die parlamentarische Zustimmung zu Fiskalpakt und ESM die Wogen hoch gingen (http://youtu.be/rPHzruEbQtE) und sich nun, nach der Beschlussfassung, die Höchstgerichte mit der Angelegenheit beschäftigen (http://www.faz.net/aktuell/wirtschaft/esm-und-fiskalpakt-das-verfassungsgericht-hat-das-letzte-wort-11804000.html), fand – wie berichtet: http://sprechstunde.meinblog.at/?blogId=68762 – bei uns praktisch keine öffentliche Diskussions statt. Heute wurde dann verkündet, dass die Grünen SPÖVP beim ESM die Zwei-Drittel-Mehrheitverschaffen werden, da es „Begleitgesetze“ geben wird.
http://derstandard.at/1339639499850/Rettungsschirm-Gruene-besiegeln-Oesterreichs-Milliarden-Haftungen-fuer-ESM

Was denn Begleitgesetze an dem m.M. nach höchst problematischen ESM Vertrag ändern können, ist mir schleierhaft, jedoch begründen Die Grünen ihre Zustimmung in folgender Presseaussendung: http://www.ots.at/presseaussendung/OTS_20120702_OTS0096/glawischnig-wir-haben-mit-regierung-erfolgreich-ein-europapaket-verhandelt

Grüne haben in Verhandlungen mit SPÖ und ÖVP folgende Punkte durchgesetzt:

1) Große Schritte zur tatsächlichen Einführung einer Finanztransaktionssteuer
2) Grüne Investitionen in Europa
3) Konvent für Europa
4) Perspektive auf Eurobonds – Schutzschirm vor Spekulanten
5) Bankenregulierung und -insolvenzrecht kommt
6) Private Gläubigerbeteiligung im ESM
aber vor allem Punkt 7 ist mir gänzlich suspekt
7) Mitentscheidungs- und Informationsrechte des Parlaments
Die Finanzministerin muss sich künftig vor allen relevanten Entscheidungen zum ESM (Hilfszahlungen, Aufstockung des Rettungsschirms) die Zustimmung des Parlaments holen. Damit bleibt die Budgethoheit, das wichtigste Recht jedes Parlamentes und damit seiner Bevölkerung, gewahrt. Ob das Finanzhilfen für einzelne Länder, Kapitalaufstockungen des ESM, Kapitalabrufe oder sonstige wesentliche Änderungen des ESM und seiner Instrumente betrifft: Das Parlament, und damit die Volksvertretung hat das letzte Wort. Diese zusätzlichen
Mitspracherechte sind, abgesehen von Deutschland, einzigartig in der EU.

Da ja nur der bereits ausformulierte ESM Vertrag angenommen oder abgelehnt werden kann, kann ich diesen Punkt nicht nachvolziehen. Weshalb in Deutschland in erster Linie die Linke gegen den Vertrag opponiert und bei uns nur die Rechte (FPÖ, BZÖ) ist ebenso bemerkenswert. In jedem Fall steht zu befürchten, dass diese Aktion die ohnehin schon große Systemverdrossenheit maximiert und in erster Linie extremen und demokratiepolitisch bedenklichen Kandidaten und Parteien hilft.
Ich kann mir nicht helfen, die aktuelle Bundespolitik der Grünen ähnelt immer mehr ihrer Politik in der Stadtregierung: Steigbügelhalterei und falsche Themen …

Nachfolgend ein paar subjektive, für mich jedoch exemplarische Reaktionen aus dem Web 2.0:

Vergleicht man jetzt den Rettungsschirm „Abwasserreinigung“ mit dem Euroschutzschirm, dann bin ich der Ansicht, dass das „Drüberfahren über die Interessen der Bevölkerung mehr stinkt als die Wiener Kanäle“. 
http://www.wienerzeitung.at/wzo/meinungen/gastkommentare/468638_entscheidungen_die_die_welt_veraendern.html

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Standardforum von „hier könnte ihr name stehen“

docaltea 2.7.2012, 13:28 Glawischnigg.. …als Sargnagel Oesterreichs. wer haette das gedacht?

Twitter:
@HubertSickinger Beim #ESM sieht man so klar wie sonst selten, dass Politik oft nur die Wahl des kleineren Übels ist.

@Knorz100  Brüssel zahlt Beamten-Witwe Fahrstuhl für Weinkeller http://www.welt.de/politik/ausland/article107662726/Bruessel-zahlt-Beamten-Witwe-Fahrstuhl-fuer-Weinkeller.html -> Dieser verrottete Haufen soll Sparen überwachen? #ESM

@VDBZZ wo ist die Revolution? …auf der Couch… Aufstehn, aber zack zack! #WorldRevolution#StoppESM #StopESM #ESM#Occupy #fiskalpakt

Telepolis@telepolis_news Gegenstimmen zum #ESM: #CDU 5,1% #CSU 13,6% #FDP 10,7% #Grüne 1,4% #SPD 5,48% #Linke 93,42% http://www.abgeordnetenwatch.de/dauerhafter_euro_rettungsschirm_esm-605-433.html

Mensch, Marina@Energisch_ Alles für #GoldmanSachs: Austerity & Bailouts – empfehlenswerte Lektüre (english) http://bit.ly/LKSCCC #EU #ESM #Fiskalpakt

Peter Pilz@PeterPilzBlog Der ESM – EierSchwammerl und Mehr – ist eine gute Sache. http://fb.me/26eGtb0dm

Werner Failmann@WernerFailmann So liefen die rot-schwarz-grünen Verhandlungen über den #ESM wirklich. pic.twitter.com/ZSYqpz3N

jolicoeur@jolicoeur11 Das schlimmste am permanenten Rettungsschirm ist das „permanente“. Normaler Menschenverstand reicht da aus. Haben Politiker nicht. #ESM

Rudi Fußi@rudifussi Grüne strikt gegen Erhöhung der Parteienförderung und strikt gegen Fiskalpakt. Kommen tut beides. Und #esm und #transparenzpaket auch

gallenbitter@gallenbitter Danke an die @gruene_austria für das JA zum ESM. Wer hat Euch denn ins Hirn geschissen? Die FPÖ kann sich auf die nächsten Wahlen freuen.

Claus Pándi@Claus_Pandi Gestern noch Fahrrad, morgen schon Dienstwagen – Lohn und Preis grünen Anpassungswillens. #ESM

Lou Lorenz@lou_lorenz Wenn ich mich hier so umsehe, liegen wir mit unserem heutigen #ZiB2 -Gast goldrichtig: #Grünen-Chefin Eva Glawischnig zum #ESM
Links:
FAZ (!!) Großindustrie pro Euro: http://www.faz.net/aktuell/wirtschaft/unternehmen/unterstuetzung-fuer-die-rettung-grossindustrie-pro-euro-11805201.html
Finnland droht mit Boykott:  http://www.format.at/articles/1227/931/333150/nach-eu-gipfel-finnland-veto
WIKI: https://en.wikipedia.org/wiki/European_Stability_Mechanism#Critics

Written by medicus58

2. Juli 2012 at 17:59

Endlich ELGA: Cui bono?

with 3 comments


Jetzt kommt Bewegung rein, alle sind sich einig, da muss es ja was Gutes sein:
ELGA

Trotz aller hier immer wieder angeführter Bedenken http://wp.me/p1kfuX-9g http://wp.me/p1kfuX-hp
und den schlechten Erfahrungen anderer in
UK: http://www.bmj.com/content/344/bmj.e3739, http://www.aekwien.at/aekmedia/Healthcare_UK.pdf  Tschechien: http://www.heise.de/newsticker/meldung/Tschechien-stoppt-elektronische-Patientenakte-IZIP-1587082.html trotz Kritik von
Ärztekammer: http://www.aekwien.at/index.php/aerztekammer/oeffentlichkeitsarbeit/kampagnen/elga/1098.html Datenschützern: http://www.argedaten.at/php/cms_monitor.php?q=PUB-TEXT-ARGEDATEN&s=76073ews Sozialdemokratischen Ärzten: http://www.initiative-elga.at/ELGA/pressespiegel_infos/Analyse_ELGA_kritische_Betrachtung_120206.pdf

sind sich nun  Niederösterreichs Schatten-Gesundheitsminister Sobotka (http://wp.me/p1kfuX-4g) und Wiens Gesundheitsstadträtin Wehselsy (über deren Planlosigkeit hier kürzlich berichtet wurde: http://wp.me/p1kfuX-jr) einig, (http://www.ots.at/presseaussendung/OTS_20120604_OTS0235/sobotka-und-wehsely-zur-gesundheitsversorgung-in-der-ostregion) dass
ELGA kommt!

Damit sind Sie in guter Gesellschaft:
Gesundheitsminister Stöger (der Patienten seit Jahren versichert, dass es trotz finanzieller Kürzungen keine Einschränkungen im Gesundheitssystem gibt http://wp.me/s1kfuX-lugen) verkündet ELGA Start 2012: http://orf.at/stories/2124009/ Wir halten für die Zukunft fest: Einrichtungskosten rund 130 Millionen € ab 2017 laufenden Kostenknapp 70 Mio. (oder zuletzt nur 18 Mill., je nach Quelle) €/Jahr
Für Hans Jörg Schelling (Vorstandsvorsitzender des Hauptverbands der österreichischen Sozialversicherungsträger und vom Möbelverschleißer umgeschulter Dirigent der Gesundheitsdienstleister https://medicus58.wordpress.com/tag/schelling/) ist die Lösung überhaupt klar: „Fragen Sie keinesfalls Ihren Arzt.“

Für Martin Gleitsmann von der Wirtschaftskammer wird durch die lückenlose Transparenz der Gesundheitsdaten „die Patientensouveränität gestärkt.“ http://www.schaffler-verlag.com/gw_artikel_dl/111208.pdf Ersetzen Sie Gesundheits- durch Finanzdaten und fragen Sie sich, weshalb wir dann ein Bankgeheimnis brauchen …

Und die Patientenanwälte sind ja ohnehin für ELGA: http://kaernten.orf.at/news/stories/2511593/ Weil Sie das Wohl der Patientenschaft im Auge haben, hoffe ich mal.

Und da das Ganze ja auch von der Europäischen Union auf das heftigste eingefordert wird:  Die Europäische Kommission will die digitale Wirtschaft verbessern, indem es allen Europäern einen Zugang zu Online-Krankenakten in ganz Europa bis spätestens 2020 ermöglichen will. Mit der neu in Kraft getretenen Richtlinie 2011/24/EU über Patientenrechte in der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung und einer Umsetzung bis 2013, ist es unvermeidlichdass ein zentrales europäisches Gesundheitsakten System noch vor dem Jahr 2020 zur Realität werden wird. (Text Übersetzung Wikipedia) http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0267364911001257

Ja, wenn alle dafür sind und sich nur die Ärzte dagegen wehren, was liegt da auf der Hand?

„Fragen Sie keinesfalls Ihren Arzt“ der hat was zu verbergen …

Unsere Grafik stammt von der APA und ist einem Artikel der Presse entnommen: http://diepresse.com/home/politik/innenpolitik/762666/ELGA_Man-kann-die-Aerzte-nicht-in-Ketten-abfuehren
Das BuMin gliedert die für 2017 erwarteten Einsparungen wie folgt auf:
45 Millionen € werden eingespart, weil Arzneimittelwechselwirkungen vermieden werden! In anderen Worten E-MEDIKATION! Interessant, denn bisher war E-Medikation nur ein kleienr Teil von ELGA, jetzt ist es das Zugpferd. Über E-Medikation als machtpolitischer Prüfstein machte sich Pichlbauer so seine Gedanken (http://bit.ly/MwZDZM) um an anderer Stelle klar zu machen: “ e-Medikation und Arzneimittelsicherheitsgurt haben nur den einen Hintergrund (Patientensicherheit ist es nicht!): Die Apotheken brauchen einen USP, der ihre Privilegien schützt!” http://fb.me/1MlxBHNCk

Die bisher als Kostentreiber den Patienten verkauften Benefizien der durch ELGA  vermiedenen Doppelbefundungen (Labor, Röntgen) kommen überhaupt nicht mehr vor … komisch, nicht.
31 Millionen € werden eingespart, weil es weniger Arbeitsausfälle gibt! Eine Begründung habe ich nicht gefunden, weshalb jemand, der von sich glaubt krank zu sein erst durch einen Blick in ELGA als „gesund“ entlarvt werden kann; oder geht das BuMin davon aus, dass diese Krankenstände eine Folge von Arzneimittel-Wechselwirkungen darstellen? Na, dann ist der Spruch, dass das Gute aus der Apotheke kommt, schon sehr zu relativieren …

28 Millionen ersparen wir uns durch vermiedene Spitalseinweisungen! Weil wir aus ELGA erfahren, dass der frische Herzinfarkt nicht zu hospitalisieren ist? dass die verwirrte, alleinstehende Omi, gar nicht verwirrt und alleinstehend ist? dass der Hausarzt, seine Patienten allein dadurch heilen könnte, indem er alle Medikamente, die von den Fachärzten rezeptiert wurden, einfach absetzt? Endlich, ELGA!
Wenn Millionen Fliegen nicht irren können, dass Scheisse was Gutes ist, dann müssen auch alle Experten Recht haben,
die noch nie einem Patienten gegenüber saßen,
die nie aus einem alten, der deutschen Sprache nicht mächtigen Anatolier herausfinden mussten, wo es schmerzt,
die nicht täglich feststellen, dass immer wieder elektronischen Daten falsch, unzugänglich, doppeldeutig oder mißverständlich sind,
die nicht Stunden in diversen ELGA Lenkungsausschüssen über das fundamentale Unverständnis der Informatiker den medizinischen Entscheidungsprozessen gegenüber staunten durften …

Mein Tip: „Fragen Sie doch fallweise einen Arzt“

Der mag geldgierig sein
(aber warum betreibt Ihr Apotheker seinen Laden?)
Der mag hinter Ihrem Krankenschein her sein
(aber Ihr Politiker will doch auch nur Ihre Stimme)
Der will sich vieleicht nicht in seine Karten schauen lassen
(aber der Zeitungsherausgeber sagt Ihnen ja auch nicht freiwillig, dass er den Gesundheitsbeitrag nur gebarcht hat, weil auf der nächsten Seite ein einschlägiges Inserat geschaltet wurde)
Aber Ihr Arzt hat irgendwann sein Geschäft in mind. 5 Jahren Studium und mind. 3 – 6 Jahren praktischer Ausbildung gelernt …

und am Ende des Tages werden Sie wie alle anderen hier genannten Personen ihn brauchen,
wenn Sie krank sind,
aber auch, wenn Sie nur glauben, dass Sie krank wären!


Links:
Aus dem Institut für Informationssysteme des Gesundheitswesens 2008 http://iig.umit.at/dokumente/msc_hackl.pdf

Written by medicus58

5. Juni 2012 at 17:34

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