Sprechstunde

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Aus aktuellem Anlass

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der lächerlichen Wortspenden so macher Politiker zum Thema Ordinationsöffnungszeiten und Spitalsambulanzen

Bürgermeister Michael Häupl kann sich für niedergelassene Ärzte eine Verpflichtung zu Wochenend-Diensten durchaus vorstellen.
Die WGKK spricht von Gruppenpraxen und Primärversorgungszentren.
Volksanwalt Günther Kräuter will die kindermedizinische Versorgung amtswegig prüfen.
GM Sabine Oberhauser will verstärktes Augenmerk auf die Kapazitätsprobleme an Wiener Kinderambulanzen legen.

empfiehlt es sich – so noch nicht gemacht – den Artikel in der Wiener Zeitung des Vorjahres zu Gemüte zu führen, über Bismarck- und Beveridge-Modelle der Gesundheitsversorgung zu geben und zu hinterfragen, weshalb die Finanzierung aus einer Hand niemandem in diesem Land gelingt:
http://www.wienerzeitung.at/meinungen/gastkommentare/767358_Steuersubventionierte-Wahlarzt-Ordinationen.html

Written by medicus58

10. Februar 2016 at 06:17

In der Vorwahlzeit wird die Qualität einer Schimäre gerettet

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Szekeres Pilz

Der Boulevard tobt und die Retter der Patienten in Gestalt der Patientenanwältin Dr. Pilz und des Gesundheitsministers Stöger „greifen ein, um endlich Ordnung zu schaffen“.
Die beiden Politiker, erlangen rechtzeitig im Vorwahlkampf Kenntnis davon Kenntnis, dass seit Jahren (die Patientenanwaltschaft weiß von Vorwürfen seit 2009!) in der Ordination einer Wiener praktischen Ärztin (angeblich komplikationsreiche) Abtreibungen durchgeführt werden und stellen die Qualitätskontrolle der Ärztekammer in Frage.

Puls4 ließ auf „Guten Abend Österreich“ den Wiener Ärztekammerpräsidenten Szekeres, der gerade selbst einen Patientenanwalt wählen hat lassen (http://sprechstunde.meinblog.at/?blogId=93952) und die von der Wiener Politik bestellte Patientenanwältin Pilz (http://sprechstunde.meinblog.at/?blogId=82486) aufeinander los und sparte m.E. ein paar wichtige Punkte aus.

Vorausschicken möchte ich, dass meine Kenntnis des Falles ausschließlich auf Medienberichten beruht und ich weder Praktischer Arzt noch Gynäkologe bin (so wie übrigens weder Stöger noch Pilz!), so dass ich mir kein Urteil darüber anmaße, ob in dieser Ordination fachliche Fehler passiert sind oder nicht. Ich greife den Fall auf, weil er wieder einmal die Instrumentalisierung echten oder vermeintlichen ärztlichen Fehlverhaltens für politische Zwecke zeigt, ohne dass die dahinter liegenden Probleme aufgegriffen werden.

Diese sind:

Die Rolle des praktischen Arztes in Österreich
Qualitätssicherung als politisches Druckmittel
&
Die Problematik der Gesundheitsökonomie

Auch wenn die nun beschuldigte Ärztin nur die Narkose und nicht den gynäkologischen Eingriff selbst durchgeführt hatte (dies taten offenbar FÄ für Gynäkologie und diese wären also für die behaupteten Verletzungen zur Verantwortung zu ziehen), läge der Fall gar nicht anders, hätte die praktische Ärztin selbst die Abtreibung durchgeführt
Die Rechtslage ist hier eindeutig, ein praktischer Arzt, der in Rahmen seiner 3-jährigen Turnusausbildung viele Fachabteilungen durchläuft, darf alles, also von der Blutdruckeinstellung bis zum chirurgischen Eingriff, wozu ansonsten nur der jeweilige Facharzt (dessen Ausbildung mehr als das Doppelte dauert) berechtigt ist. Auch ein geschickter Internist darf zum Beispiel keinen gynäkologischen Abstrich anfertigen, der Praktiker schon. Passieren darf halt nix, sonst schlägt das Haftungsrecht zu. 
Die Absurdität betrifft natürlich auch die ärztlichen Sonderfächer: Ein (Bauch-)chirurg darf theoretisch auch Koronargefäße durchschneiden, weil die Herzchirurgie ein Teil des Sonderfaches Chirurgie ist. Dass die meisten Chirurgen im Rahmen ihrer Ausbildung bei einer Herzoperation nicht einmal assistiert haben werden, ist hier irrelevant. 
Wie berichtet hat sich das Gesundheitsministerium mit der Ärztekammer (Niedermoser) auch auf eine modulare Facharztausbildung geeinigt in der ganz explizit einige Teile des jeweiligen Faches  nicht einmal mehr auf dem Paier ausgebildet werden müssen (http://sprechstunde.meinblog.at/?blogId=56548).

Der Streit über die Qualitätskontrolle, ohne der heute offenbar nichts mehr außer dem Bankensektor, dem Militär und der Politik betrieben werden darf (http://sprechstunde.meinblog.at/?blogId=39411), führte dazu, dass sich die Österr. Ärztekammer, ohne breiter Rückversicherung unter ihren Zwangsmitgliedern, um deren Geld eine eigene Ges.m.b.H, die so genannte ÖQMED (http://www.oeqmed.at/index.php?id=39) leistet. 
Dass eine kammereigene Selbstkontrolle der Qualität kritisiert wird, erfolgt meines Erachtens völlig zu Recht. 
Was aber vergessen wird, ist dass (1.) allfällige ärztliche Fahrlässigkeit im individuellen Einzelfall von keiner Qualitätskontrolle verhindert werden kann und (2.) dass zwar der Ruf nach Qualitätskontrolle gratis, entsprechende Maßnahmen aber viel Geld kosten.
Da das Versprechen, dass sich diese Einrichtung dereinst einmal selbst erhalten wird, bislang uneingelöst ist, ebenso wie nei der ebenfalls kammereigenen Ges.m.b.H. für Arztprüfungen und Fortbildung (ARZTAKADEMIE), muss sie kräftig aus der Ärztekammerumlage querfinanziert werden. All das, nur weil man sich –vermutlich zu Recht – fürchtet, dass die Gesundheitspolitik mit Steuergeldern selbst so ein Vehikel errichtet, dass unter dem Deckmantel der Qualitätssicherung, nur die politischen Vorgaben durchzudrücken hat
Mit ÖBIG, AGES, Umweltbundesamt, … etc. hat die Politik genau das bereits gemacht.
Wenn Stöger also die – unabhängig von der Schuldfrage erschreckenden – Vorwürfe gegen die Abtreibungsordination sofort zum Anlass nimmt, mit so einer Struktur zu drohen, dann ist das eben reale Machtpolitik im Gesundheitswesen.

Der letzte Punkt, Gesundheitsökonomie, scheint mir besonders aktuell. Ich selbst finde es als Mensch und Arzt höchst bedenklich, wenn gefahrengeneigte Eingriffe ambulant durchgeführt werden, jedoch ist das seit Jahren die Vorgabe jeder Gesundheitsreform. Während noch während meiner Ausbildungszeit viele Chemotherapieschemata unter stationären Bedingungen verabreicht wurden, läuft deren überwiegender Teil derzeit tagesklinisch, d.h. die Patienten sitzen am Gang oder in einem Nebenraum der Ambulanz am Tropf. Keine Frage, die Supportivtherapie (z.B. die Mittel gegen Erbrechen) haben sich in den letzten Jahrzehnten gebessert, aber wirklich menschenswürdig ist das in manchen Fällen nicht.

Bei jedem Todesfall nur kurz hinterfragt, sollen auch Mandeloperation tunlichst ebenfalls tagesklinisch erfolgen, auch wenn das Risiko der Nachblutung zu Hause nicht gänzlich auszuschließen ist. 
Die Stadt Wien reduziert die chirurgischen Betten in ihren Häusern, weil auch hier immer mehr „kleine Eingriffe“ tagesklinisch durchgeführt werden sollen
Das freut übrigens die Privatspitäler. 
Wer es sich leisten kann, lässt sich seinen Eingriff eben dort machen und wartet vor Ort ab, ob es zu Komplikationen kommt. 
Wer sich also – meines Erachtens zu Recht – entrüstet, weshalb ein Schwangerschaftsabbruch ambulant in der Ordination durchgeführt wird, sollte bedenken, dass das auch das Geschäftsmodell vieler darauf spezialisierter Institute ist und für immer mehr Eingriffe das erklärte Ziel der Gesundheitsökonomie darstellt. 
Weiters sollten wir den alten Wein in englischen Schläuchen der Gesundheitsökonomie (http://sprechstunde.meinblog.at/?blogId=92970) immer wieder hinterfragen, die sich genau auf diese allumfassende Kompetenz des „Praktikers“ oder „Family Doctors“ berufen, die uns im konreten Fall so eigenartig anmutet:
Eine praktische Ärztin jenseits des gesetzlichen Pensionsalters macht Narkosen und beschäftigt Fachärzte für Gynäkologie, um die Preise anderer Abtreibungsinstitute unterbieten zu können.

Ich würde mir folgende Aufarbeitung des Falles wünschen:

Rasche Klärung, ob das ein STRAFRECHTLICHES oder HAFTUNGSRECHTLICHES PROBLEM ist und keine gegenseitigen Beschuldigungen über Qualitätskontrolle und Standesrecht, denn wenn hier jemand systematisch gepfuscht hat ist das in erster Linie ein Fall für den STAATSANWALT und nicht für eine Ehrengericht.

Erst sekundär, wenn der Staatsanwalt hier kein strafrechtliches Vergehen finden kann, müsste sich der Ärztestand fragen, ob der Fall, der sicehr dem Ansehen der Ärzte nicht genützt hat, standesrechtlich zu behandeln ist.

In beiden Fällen hat die Unschuldvermutung für en Arzt zu gelten, aber nicht für die Aufsichtsbehörden, man beachte den Plural, wenn ein Problem seit vier Jahren aktenkundig ist!

Eine prinzipielle KLÄRUNG welchen Grad an Qualitätskontrolle wir ALLE (Ärzte, Patienten, Hauptverband, Politik) im Gesundheitssystem bereit sind zu zahlen und Beauftragung einer weisungsfreien EXTERNEN EINRICHTUNG.

Eine ehrliche ANALYSE des Luftschlosses, dass ein einzelner praktischer Arzt (mit und ohne Lehrpraxis) jemals die Fertigkeiten erwerben kann auch nur die einfachsten Probleme der gesamten Medizin zu erkennen!

Am Dr. med. univ., also der Schimäre des Fachmanns/der Fachfrau gesamten Heilkunde wird nur mehr festgehalten, weil es für das Selbstwertgefühl von Ärzten praktisch und die Gesundheitsökonomie billig ist.

PRESSE: http://diepresse.com/home/panorama/oesterreich/1429348/Bei-der-Abtreibung-schwer-verletzt?_vl_backlink=/home/panorama/oesterreich/index.do
DERSTANDARD: http://derstandard.at/1373512271431/Mehrere-Patientinnen-verletzt-Wiener-Aerztin-bot-Billig-Abtreibungen-an  
OÖN: http://www.nachrichten.at/nachrichten/chronik/Frauen-bei-Abtreibungen-schwer-verletzt;art58,1155831  
NEWS: http://www.news.at/a/wien-abtreibung-verletzungen
KRONE: http://www.krone.at/Oesterreich/Wien_Frauen_bei_Abtreibung_schwer_verletzt-Schwere_Vorwuerfe-Story-368383

5 Die Pathognomie finden Sie nur im Lehrbuch

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Loeb’s Law of Medicine

If what you’re doing is working, keep on doing it.
If what you’r doing is not working, stop doing it.
If you don’t know waht to do, don’t do anything.
Above all, never let a surgeon get your patient.

Wenn Sie sich jemals gefragt haben, weshalb vor der neumodischen Erscheinung der kontinuierlichen Fortbildung, hochpreisigen Aufbaukursen und permanenten Publikation von Leitlinien, Richtlinien, Konsensuskonferenzen früher nicht jeder Arzt einen kleinen Privatfriedhof hinter seiner Ordination betreiben musste, Loeb’s Law of Medicine gibt Ihnen die Antwort darauf.
In Ihrem genialen Buch „Der Schein der Weisen“ spielten Beck-Bornholdt und Dubben 2002 das Beispiel durch, wie Sie sich als medizinischer Berater ohne von Fachwissen angekränkelt zu sein, zum idealen Hausarzt Ihres Patienten entwickeln können:
Stellen Sie sich vor, Sie kennen zwei Chirurgen (A & B) in der Stadt, von denen der eine keine Ahnung (Erfolgsrate A 10%) und der andere eine absulute Leuchte (Erfolgsrate B 90%) ist. Als einfacher Praktieker gehen Sie wider besserer erfahrung einmal davon aus, dass beide gleich gut sind (Erfolgsrate 50%). Von den nächsten beiden Patienten, von denen Sie glauben, sie würden von einer chirurgischen Therapie profitieren, schicken Sie den einen zu Dr. A und den zweiten zu Dr. B. Sie können, wenn Sie besonders entscheidungsschwach sind, auch würfeln, aber eigentlich ist es völlig egal, wen Sie zu A oder B schicken. Nur jetzt müssen Sie ein bißchen aufpassen, irgendeinen Grund muss es ja gehabt haben, weshalb Sie 20 Sylvester an der Unität studiert haben (OK, alter Schmäh. …)

Natürlich kann auch die Niete A einmal erfolgreich sein, dann kriegt er auch den dritten Patienten, bzw. Genie B einen schlechten Tag erwischt haben und Sie schicken im Patienten 3 nicht. Sehr bald wird aber die empirische Methode (weitermachen, was funktioniert, Taktik ändern, wenn es schief geht) dazu, dass Sie den „besseren Chirurgen“ identifiziert haben, der Ihnen nicht nur die Verantwortung für Ihren Patienten abnimmt, sondern ihn auch noch im Krankheitsfall heilt.

Wir sehen, dass die Daumenregeln, gar nicht so blöd sind, außer Sie waren der erste Patient, der zur Niete überwiesen wurde.

Eine weitere Methode, wie sich die Medizin die Welt erklärt, ist das Konzept der Pathognomie und das weitererzählen des „Case reports

Unter Pathognomik (Pathognostik) versteht man heute eher die  Lehre von den charakteristischen Kennzeichen (Symptomen) einer Krankheit sowie von der Krankheitserkennung aus diesen Kennzeichen, früher verstand man aber eher darunter die Lehre vom Erkennen psychischer (insbesondere emotionaler und affektiver) Zustände aus den Ausdrucksbewegungen des Gesichts und des übrigen Körpers. Jeder Medizin-Azubi kennt doch den verständnislosen Ausruf seiner Lehrer: „Dass müssen Sie doch erkennen!“ oder die Abteuererzählungen so lange mißverstandener Kranker, die endlich auf den Arzt gestossen sind, „der das sofort erkennt hat.“ Hier begegnen wir wieder dem Archetypus der „Blickdiagnose„, der das Bindeglied zwischen Medizin und Erleuchtung darstellt. Auch wenn Ärzte untereinander sind, Gott wie mir das oft auf den Geist ging, wird der persönlichen Erfahrungsschatz, insbesondere die heroischen Nachtdienste im Spital, meist an Hand eines Einzelfalls in die Runde geschwätzt. Auch die meisten heute bekannten Krankheitsbilder wurden erstmals in Form des Case Reports in die wissenschaftliche Literatur eingeführt. Prof. Janet Grant, MSc, PhD (http://www.faimer.org/education/institute/faculty/grant.html) behauptet sogar, dass Ärzte nicht systematisch sondern in erster Linie kasuistisch lernen.
Jedoch hat auch diese Orientierung an Trigger-Symptomen ein riesiges Problem: Das was typisch ist, kommt sehr selten mit allen Facetten vor.

Jeder Medizinstudent lernt, die pathognomonische Trias des Lungeninfarktes:
1. plötzliche Atemnot
2. atemabhängige Schmerzen (Pleuritis)
3. Haemoptysis (Blutspucken)
nur treten alle drei Symptome nur in weniger als einem Drittel aller Patienten mit Lungeninfarkt auf.
Nimmt man nur ein einzelnen Symptom, dann wird das diagnostische Glatteis noch rutschiger: Meiner persönlichen Erfahrung nach steckt hinter der Haemoptyse viel häufiger ein Problem der oberen Atemwege bis zum Lungenkarzinom als ein Lungeninfarkt. Auch die typischen Zeichen im Lungenröntgen (dreieckige Verschattung“ Erguß, einseitiger Zwerchfellhochstand) kommen in einem internistischen Krankengut zwar auch bei Lungeninfarkt vor, die Mehrzahl der Patienten hat aber ein unauffälliges Lungenröntgen … also deshalb Volums-CT, Lungenszintigrafie, … etc. In einer klassischen Arbeit aus 1978 haben das White GH und Walmsley RN im Lancet auch für die Schilddrüsenerkrankung exemplarisch dargestellt.
In einem Land wie Österreich (und Deutschland) in dem die Schilddrüse zu den „besetzeren“ Organen gehört, kennt doch jedes Kind irgendein Symptom, dass auf eine Schilddrüsenerkrankung hindeuten könnte:

Ist man zu dürr – Überfunktion
Ist man zu dick – Unterfunktion
ebenso gilt dies für die Begriffspaare
nervös-müde,
manisch-depressiv,
verstopft-Durchfall,
Kälteempfindlichkeit-Wärmeempfindlichkeit, etc.

vereinfacht gesagt
ES GIBT KEINE KONTRAINDIKATION gegen eine Schilddrüsenuntersuchung
Unsere beiden Forscher haben nun 500 konsekutive Patienten nach 27 „typischen“ Zeichen einer Schilddrüsenfunktionsstörung befragt (Folie 1)
SD

und fanden (Folie 2),
SD 2

dass nur die Patienten, die mindesten an fünf Symptomen litten auch eine Funktionsstörung der Schilddrüse aufwiesen. 88% der Patienten hatten bis zu 2 Symptomen OHNE an der Schilddrüse erkrankt zu sein.

Written by medicus58

2. Februar 2013 at 16:42

Online Praxen, dort hat Ihr Arzt noch Zeit für Sie

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Während DrEd bereits im November des Vorjahres sein Online-Angebot (Impotenz? Haarausfall? Akne? Blasenentzündung?) auf http://www.welt.de/gesundheit/article13747385/Internet-Doktor-behandelt-peinliche-Probleme.html bewerben konnte,
hat nun, da das Angebot erweitert und auch auf Österreich ausgedehnt wurde (https://www.dred.com/at/) der Kurier das Thema aufgegriffen (http://kurier.at/nachrichten/gesundheit/4492452-umstrittener-internet-arzt-eroeffnet-praxis.php).

Auch wenn das Gesundheitsministerium verlautet: „Es gibt in Österreich keine Notwendigkeit für so ein Angebot„, entspricht es der eigenen Erfahrung, dass immer mehr Personen das Internet nicht nur zur Information sondern als niederschwelligen Ersatz des Arztbesuches heranziehen.

Um haftungsrechtlichen Konsequenzen auszuweichen, versprechen die meisten Adressen nur „Beratung“ oder „Fragenbeanwortung“.

Ein paar Beispiele aus dem deutschsprachigen Raum gefällig?

Das Portal www.justanswer.de/Arzt stellt eine Frage („Was haben Sie bisher unternommen?“), dann müssen 35 € überwiesen werden.
Billiger geht das unter http://frag-einen.com/arzt/, hier verlangen die „registrierten Experten“ 15 €.
Schon einen ganzen Fragebogen müssen Sie bei http://www.online-praxis.com/
ausfüllen, dann werden 35 € „Schutzgebühr“ eingehoben, von denen angeblich 3 € gespendet werden.
Ziemlich teuer kann Sie eine Gesundheits- und Ernährungsberatung auf http://www.online-praxis.info/ kommen, nämlich zwischen 25 und 120 €.
Was sie zahlen müssen, wenn sie auf
http://onlinepraxis.com/ kommen, ließ sich nicht eruieren, denn hier handelt es sich offenbar nur um eine Vermittlungsbörse, die mich z.B. an https://www.onlinepraxis.ch/e4med/?cust=praxisbubenberg und https://www.onlinepraxis.ch/e4med/?cust=medixgruppenpraxis weiter vermitteln wollte.
Da ich keine Webcam betreibe, habe ich es dann unterlassen mich auf http://www.online-praxis-kaeseberg.de für 25 Min/50 € psychologisch beraten zulassen.

Bei dem im Kurier vorgestellten „DrEd“ handelt es sich definitiv um Version 2.0 des Online-Baders (http://de.wikipedia.org/wiki/Bader), da hier explizit damit Werbung macht wird auch Rezepte auszustellen. Da für Anamnese und Beratung nichts verrechnet wird, kann das Geschäftsmodell sich nur rechnen, wenn viele therapiert wird. Die Preise sind überraschend moderat (zwischen € 9 und € 29), so dass es nur die Masse ausmachen kann. Jasper Mordhorst und seine drei Kollegen sind in London tätig und waren zuvor Expert Health Ltd. beschäftigt, ebenfalls eine Online-Arztpraxis, die als Pionier der Telemedizin in England sowie Irland gilt und seit 2005 mehr als 200.000 Patienten telemedizinisch behandelt hat.
Für Deutschland listet http://www.iat.eu/ehealth/ 276 E-Health Diente in 118 Städten und Kommunen auf, so dass die oben angeführten Portale offenbar nur die Spitze des Eisbergs darstellen.

Niederschwellige Zugänglichkeit, Anonymität und günstige Preise im Vergleich zu den Privatpraxen sowie eine Unzufriedenheit mit dem Gesundheitssystem vor Ort scheinen für diese Angebote zu sprechen.

Was ich nur zu bedenken gebe (und ich habe durchaus auch eine gewisse Erfahrung in der Beantwortung medizinischer Fragen):

Welche Leistung ist für die angeführten Preise zu erwarten, wenn man den erforderlichen Aufwand für das Durchlesen und individuelle Beantworten der Fragen und die Kosten der erforderlichen Haftpflichtversicherung bedenkt?

Ich spekuliere einmal, dass sich derartige Foren langfristig nur rechnen, wenn mehr oder weniger vorgefertigte Antworten auf bestimmte Symptomenkomplexe gegeben werden. Dafür spricht auch ein 2008 veröffentlichter Test (http://www.menshealth.de/health/arzt-auskunft/online-aerzte-im-test.105499.htm), der die Güte von Internetforen mit ganz bestimmten Krankheitsbildern überprüfte.
Ein rezenter Test von DrEd auf n-tv (http://www.n-tv.de/mediathek/videos/ratgeber/Was-Online-Aerzte-wirklich-taugen-article5258681.html) stellte dem Portal kein gutes Zeugnis aus …

Die Idee eine entsprechende Online-Praxis zu versuchen, hatte ich persönlich schon vor mehr als zehn Jahren. Neben einer Reihe haftungsrechtlicher Gründe war für mich ausschlaggebend das Projekt nicht weiter zu verfolgen, dass ich zutiefst davon überzeugt bin, dass es für wirkliche medizinische Probleme nichts taugt.
Und wer nur sein Viagra braucht, kann es ohnehin auch ohne DrEd im Netz bestellen.
Das Risiko, dass die Pillen gefakt sind, wird etwa so groß sein, wie das Risiko, dass ihr Vertrauensarzt im Netz auch bloß ein Fake ist.

Aber vielleicht ändere ich noch meine Meinung, dann kann ich nur hoffen, dass der KURIER dann auch für mich Werbung macht.

TRUST ME I AM YOUR DOCTOR ….

Written by medicus58

15. April 2012 at 16:20

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