Sprechstunde

über alles was uns krank macht

Posts Tagged ‘Online Vorlesung

14 Zebras revisited

with one comment


Zebra
Wir haben hier schon in Lektion 4 Wie denkt der Arzt, wenn er denkt? Daumenregeln (http://sprechstunde.meinblog.at/?blogId=87243) einen der beliebtesten Kalauer der „klinischen Eselsbrücken“ zitiert:

If you hear hoofbeats, think of horses not of zebras.
(Wenn Du Pferdegetrappel hörst, denke (in Europa) zuerst an Pferde und nicht an Zebras)

Diese Regel richtet sich vorzugsweise an Medizinstudenten, die „angestrebert“ mit allerlei ungeordnetem Faktenwissen sehr häufig zuerst an das Spektakuläre denken und darauf vergessen, dass die Vortestwahrscheinlichkeit für so eine spektakuläre Lösung sehr gering ist.

Trotzdem gibt es natürlich auch diese seltenen Diagnosen/Krankheiten und im Gegensatz. zum hier kürzlich kritisierten Zugang, bereits am Anfang des Diagnosegangen sich auf Basis einiger Symptome Differentialdiagnosen vorschlagen zu lassen: 
13 Symptoma – Symptom für eine falsche Entwicklung der Medizin (http://sprechstunde.meinblog.at/?blogId=88871)

Kann dieser Zugang nach einem bislang frustranen Diagnosegang durchaus hilfreich sein: FIND ZEBRA http://arxiv.org/abs/1303.3229 

Auf ORF Science wird in deutscher Sprache erklärt, wie hier dänische Wissenschaftler einen zu Dr. Google alternativen Suchalgorithmus für „orphan diseases“ entwickelt haben, weil „was definitionsgemäß selten ist, lässt sich mittels Linkpopularität nur unzureichend erfassen“.
http://science.orf.at/stories/1714649/

Zum Ausprobieren (in englischer Sprache), hier die Homepage:
http://rarediseases.imm.dtu.dk/FindZebra/default/index 
und zum Nachlesen auch, wobei einige Einträge hier nicht ganz den Definitionen entsprechen, was aber auch daran liegt, dass die Prävalenz (Häufigkeit) mancher Erkrankungen regional stark schwankt: 
http://www.hon.ch/HONselect/RareDiseases/index_de.html 

Ein kurzer eigener Test mit:
cough, muscle weakness, double vision

bringt wirklich an erster Stelle das Lambert-Eaton Syndrom an das ich bei meinem Test gedacht habe
http://de.wikipedia.org/wiki/Lambert-Eaton-Rooke-Syndrom

Respekt!

aber auch anderes spuckt die Suchmaschine aus:

Idiopathic intracranial hypertension
Myasthenia gravis
Pseudotumor Cerebri
Centronuclear myopathy
Myasthenia Gravis
Chronic progressive external ophthalmoplegia
Lambert-Eaton Myasthenic Syndrome
Progressive Supranuclear Palsy
SMA
Myopathy, Tubular Aggregate
Myasthenia Gravis
Machado-Joseph Disease
Muscular Dystrophy, Oculopharyngeal
Becker Muscular Dystrophy (BMD)
Charcot-Marie-Tooth Disease, Axonal, Type 2J
Spinal muscular atrophy
Glycogen storage disease type II
Sandhoff disease20 Polymyositis

Auch deshalb warnen die Autoren, dass diese Suchmaschine nicht für Laien gedacht war … 
die Möglichkeiten seine Hypochondrie zu perfektionieren sind nämlich hoch …

Written by medicus58

20. März 2013 at 17:22

12 Quite mean, the Regression to the Mean

leave a comment »


Regressiontothemean
Ehe wir uns mit den „höheren Weihen“ der medizinischen Diagnostik (EBEM et al.) auseinandersetzen, wollen wir uns noch etwas länger mit den Eigentümlichkeiten von Testverfahren auseinandersetzen, wobei nochmals in Erinnerung gerufen werden muss, dass Test in diesem Zusammenhang jedes Verfahren (Anamnese, körperliche Untersuchung, Labor, Bildgebung, bis zu diagnostisch invasiven Verfahren) bedeutet.

Aus dem bisher gesagten sollte eigentlich schon klar geworden sein,
dass jeder Test nur dann gerechtfertigt ist, wenn er die nachfolgende klinische Entscheidung sicherer, d.h. weniger fehlerbehaftet macht.

Im Hinblick auf eine – nicht zuletzt von der US-amerikanischen Rechtssprechung forcierten – Absicherungsmedizin muss aber stehts klar bleiben, dass der diagnostische Zugewinn in einem Diagnosegang absolut immer geringer werden wird, was die im letzten Kapitel vorgestellten ROC Kurven m.E. wunderschön verdeutlichen.

Vor diesem Hintergrund müsste jeder naturwissenschaftlich geschulte Arzt auf die Frage seines Patienten oder Richters, ob er sich absolut (100%) sicher wäre, mit einem deutlichen NEIN antworten. 

Jeder weitere diagnostische Schritt führt im besten Fall zu einer asymptotischen Annäherung an die „richtige Diagnose“.

Ein Test macht nur Sinn, wenn die Nachtestwahrscheinlichkeit sich gegenüber der Vortestwahrscheinlichkeit ändert.

Der größte diagnostische Zugewinn ist immer bei mittlerer Vortestwahrscheinlichkeit zu erwarten.
Im Umkehrschluss sagt dieser Satz auch, dass es in der klinsichen Diagnostik nur mit enorm großen Aufwand möglich ist, eine Krankehit gänzich auszuschließen oder ganz sicher z ubeweisen. Wie wir ebenfalls gesehen haben ist es in dieser Situation viel wahrscheinlicher, das ein falsch positiver oder negativer Testbefund verwirrt.

Regression to the Mean
http://de.wikipedia.org/wiki/Regression_zur_Mitte 
Einer meiner klinischen Lehrer empfahl stets die Wiederholung von abnormen Testergebnissen, die so gar nicht zu den bisherigen Verdachtsdiagnosen passten: 

Wiederholung führt zur Normalisierung abnormer Laborergebnisse.

und er behielt meistens recht.

Man muss sich nur vor Augen halten, dass die nachträgliche Beruhigung von Arzt und Patient eine trügerische ist. in Wirklichkeit zeigt sie weder die Gesundhung des Patienten noch die Aufdeckung eines (zuerst) falschen Laborbefundes an, sondern reflektiert einfach die Streubreite jedes Testverfahrens. 
Bemühen Sie sich mit geschlossenen Augen mit einem Bleistift einen Punkt in einem Kreis auf einem vor Ihnen liegenden Blatt Papier zu machen. Es ist sehr unwahrscheinlich, dass sie den Kreismittelpunkt treffen. Wenn sie den Versuch aber 100x wiederholen, wird die Punktwolke um den Mittelpunkt liegen. Wenn nicht besuchen Sie Ihren Neurologen.
Dieses Phänomen tritt auch sehr häufig bei Therapiestudien auf, wo einer Befundnormalisierung auch in der Placebogruppe bemerkt wird. Neben einer reihe anderer Faktoren ist dafür auch verantwortlich, dass Wiederholungen von TEsten mit einer gewissen Streubreite dazu führen, dass die Werte hin zu einem Mittelwert konvergieren. 
Andere Effekte, die sich in erster Linie auf die Ergebnisse medizinischer Vergleichstudien auswirken sind
Hawthorne-Effekt: Ändern Studienteilnehmer aufgrund der Studienteilnahme
ihr natürliches Verhalten, kann das – insbesondere in der Kontrollgruppe
– zu einer Überschätzung von Behandlungseffekten führen. 
Simpson-Paradox: Wenn (un)bekannte Einflussfaktoren (Confounder)
auf das Studienergebnis einwirken, kann das Gesamtergebnis einer (Fallkontroll-) Studie durch Subgruppenanalysen auf den Kopf gestellt werden.
und das Will-Rogers-Phänomen: Verbessern sich die diagnostischen Möglichkeiten oder wird die Prävalenz einer Erkrankung künstlich angehoben, kann sich die Prognose eines Patienten verbessern, ohne dass sich an seinen Messwerten irgendetwas geändert hat.

Da es hier i.e.L. um den Diagnosegang des individuellen Patienten geht und nicht um eine Kritik klinischer Studien, werden wir uns hier nicht weiter verbreiten. Interessierten sei aber ein sehr leicht verständlicher Artikel dazu ans Herz und Hirn gelegt: 
http://www.medicalforum.ch/pdf/pdf_d/2006/2006-46/2006-46-194.PDF

4 Wie denkt der Arzt, wenn er denkt? Daumenregeln

leave a comment »


In der Psychopathologie der Medizin habe ich mir schon Gedanken über die verschiedenen Rollenbilder von Arzt und Patient gemacht und dass es in der Praxis nicht immer leicht fällt diese auseinander zu halten: V The patient is the one with the disease. http://sprechstunde.meinblog.at/?blogId=31565
Nun wollen wir uns aber ausschließlich dem Arzt zuwenden und zwar seinem Denken. Verkürzt kann man festhalten, dass das traditionelle Denken von Ärzte in eine der folgenden Kategorien fällt:

1. Vorgehen nach Daumenregeln

2. Suchen nach Pathognomonische Symptomen/Kasuistiken

3. Vorgehen nach Persönlicher Erfahrung (Eminence)
4. Lineare – Algorithmische Modelle

Wir werden uns nun mit den Fallstricken dieser klassischen Herangehensweisen beschäftigen, um dann – hoffentlich – klarstellen zu können, dass alle vier Wege trotz bestimmer inhärenter Vorteile in die Irre führen können, um uns dann einem 5. Modell zuwenden zu können.

1. Daumenregeln

Die einfache Wenn-Dann Logik ist für viele von uns bestechend und funktioniert nichteinmal so schlecht.
daumenregeln

Die erste Folie listet Beispiele aus Matz, 1977: Priciples of Medicine auf, die im diagnostischen Prozess weiterhelfen:
Häufige Dinge sind häufig.
Es gewinnt nicht immer der Kluge oder der Starke, aber es macht
(auf lange Sicht) Sinn auf den Klugen oder Starken zu wetten.
Wenn Du Pferdegetrappel hörst, denke (in Europa) zuerst an Pferde und nicht an Zebras.
Seltene Manifestationen häufiger Erkrankungen sind häufiger als typische Erkrankungen seltener Erkrankungen.

Wir alle erkennen den „angelernten“ Studenten, der bei „Fieber“ zuerst an „Malaria“ denken und nicht an den „grippalen Infekt„. Der „von Google geschulte“ Hypochonder wundert sich immer, dass seine Symptome super zu den seltensten Erkrankungen im Netz passen, weil er nicht weiß, dass die gleichen Symptome auch bei Dutzenden anderen Erkrankungen vorkommen, deren Neuigkeitswert aber deutlich geringer ist, so dass sie von Google weniger hoch gerankt werden.
daumenregeln 2

Die zweite Folie bezieht sich eher auf Daumenregeln für das diagnostisch-therapeutische Vorgehen eines Arztes:

Schliesse zuerst gefährliche Differentaioldiagnosen aus.
Unterlasse Schritte (Tests), die weder bei positivem noch im negativen Ausfall das weitere Patientenmanagement beeinflussen.
Wiederhole ein überraschendes Testergebnis (also eines, das den bisherigen Ergebnissen völlig widerspricht) ehe eine bislang plausible Hypothese verworfen wird.
Physician, reassure not thyself = Unterlasse als Arzt jeden diagnostischen oder therapeutischen Schritt, der zu nichts anderem gut ist, als Dich selbst zu bestätigen!

Im anglikanischen Raum haben sich für das diagnostisch therapeutische Vorgehen auch Loeb’s Law of Medicine etabliert, die man auch als Play-the-Winners Rule (Zelen 1969) doch davon morgen.

Written by medicus58

1. Februar 2013 at 17:45

2 Anamnese – aber

leave a comment »


Im zweiten Teil geht es um das Hochamt, von dem jedes Lehrbuch sagt, dass es der wichtigste Schritt im Zusammentreffen zwischen Patient und Arzt ist:
DIE ANAMNESE

Das zuerst offen („Was fehlt Ihnen denn?„), dann immer strukturierter („Kinderkrankheiten“, „Frühere Operationen“, „Familienanamnese“, …) zu führende Gespräch:

  • fördert alle Be- und Hinweise für die spätere Diagnose
  • schränkt die Verdachtsdiagnose auf wenige Differentialdiagnosen ein, die dann durch geeignete Labor- und Röntgendiagnostik weiter eingeschränkt werden
  • entscheidet über das Vertrauensverhältnis zwischen Patient und Arzt und
  • kostet angeblich weniger als teure CT-, MR- oder PET Untersuchungen.
  • So nebenher fallen einem allf. Kontraindikationen für bestimmte Diagnostik (Kontrastmittelallergie) und Therapien (Penicillin) in den Schoß.

Warum kommt aber in der Praxis so wenig dabei raus, dass kaum jemand nach seiner letzten Prüfung noch eine gescheite Anamnese erhebt?

A) Kosten

Einer der regelmäßig negierten Ursachen sind die Kosten. Würde man Ärzte fürs Zuhören ähnlich gut honorieren, wie Anwälte, dann würden viel weniger Überweisungen ausgestellt werden.
B) Unterschiedliche Erwartungen – unterschiedliche Sprache

In der Psychopathologie der Medizin habe ich mich schon darüber verbreitet, dassman irrt, wenn man glaubt, dass Patient und Arzt am gleichen Strang ziehen, d.h. die gleichen Erwartungen an den Prozess haben.

II) Patient und Arzt haben nicht a priori dieselben Interessen http://sprechstunde.meinblog.at/?blogId=31495

III) Beide wollen verstanden werden, verwenden aber verschiedene Begriffsysteme  http://sprechstunde.meinblog.at/?blogId=31496

common reasons

Unsere erste Folie zeigt das exemplarisch Ergebnis, das man erhält, wenn man Patienten und Ärzte befragt, was denn der Grund für die Konsultation war. Während von den Patienten am häufigsten die „allgemeine ärztliche Untersuchung“ genannt wurden, gaben Ärzte an, dass sie wegen „Bluthochdruck“ am häufigsten konsultiert wurden. Das Problem dabei ist, dass der Arzt also mit einem ganz anderen Ergebnis des Zusammentreffens „zufrieden“ ist, als der Patient.
Es ist ebenfalls ein Irrtum zu glauben, dass sich beie Partner in einer Begriffswelt befinden. Ich habe an der Uni in Kairo gelernt, dass der Patient, der mit „Magenschmerzen“ kommt sehr häufig einen Herzinfarkt hat, während bei uns so mancher Manager mit Herzinfarktverdacht, eher an einem Ulcus ventriculi leidet, was auf der zweiten Folie gezeigt werden sollte.

culture health

IV „Herz“ kann auch „Angst“ meinen und die Leber liegt vermutlich im Becken http://sprechstunde.meinblog.at/?blogId=31564

C) ZEITDRUCK oder FEHLENDE PROFFESSIONALITÄT

folgt morgen

Written by medicus58

31. Januar 2013 at 20:52

1 Am Anfang war die Diagnose – Clinical Decision making Not only for Dummies

leave a comment »


In diesem Abschnitt möchte ich Folien und Inhalte aus einer Vorlesung über Clinical Decision Making hereinstellen, die ich zwar schon vor zwei Jahrzehnten zusammengestellt haben, die aber in den Grundzügen weiterhin aktuell erscheinen, zumal auch nach mehreren Änderungen des „Mediziner Curriculums“ weder im Studium noch in der Praxis wenig Zeit darauf verwendet wird, sich mit den Grundlagen und den oft zwanglsläufigen Irrtümern des medizinischen Diagnoseprozesses auseinander zu setzen.

Dass das heute noch viel wichtiger ist denn je, habe ich versucht mit dieser Folie den Studenten näher zu bringen. (Ja so sahen sie aus, die ersten Dias, die man auf den ersten DOS Grafikprogrammen bastelte und auf südteuren Belichtern zu Dias machte ….)

EinstJetzt

Nehmen wir „die Schulmedizin„, also das Gebäude aus Tradition und Empirie, das seit weniger als zwei Jahrhunderten mit den Mitteln der Naturwissenschaft auf seine Kompatibilität mit den Ergebnissen der Naturwissenschaft  zu testen. dann konnten sich unsere Vorgänger, da es ohnehin nur eine Handvoll Diagnosen gab („Schwindsucht“ ), darauf verlassen, dass sie sehr bald viele ähnlich gelagerte (oder auch nur ähnlich scheinende) „Fälle“ zu Gesicht bekommen werden und sich in ihrer Diagnostik auf ihre Erfahrung verlassen. In Folge der prämortal beschränkten Mitteln der Falsifizierung einer gestellten Diagnose, fühlten sie sich auch noch immer mehr bestätigt, heute spricht man von Eminence Based Medicine.  
Im Gegensatz zu vielen halte ich diese für gar nicht einmal sooo schlecht, nur ist sie uns heute (siehe Folie) auch dadurch verwehrt, dass die Schulmedizin eine derartige Fülle von Diagnosegruppen und Subdiagnosen entwickelt hat, dass der junge Arzt auf unserem Bild all das gar nicht mehr persönlich sehen kann, sondern aus Büchern (heute auch aus PubMed und Dr. Google) lernen muss. All die subliminalen Hilfsmittel (u.a. die Availibility Heuristik, siehe später), die die persönliche Erfahrung eröffnet, kann der Arzt von heute – in Ermangelung dieser Erfahrung – schon gar nicht mehr nützen.
 
Der Diagnosegang, also all die Schritte zwischen dem Erstkontakt (Herr Doktor mir geht es schlecht) und der Ettiketierung dieses Falls mit einer der Subüberschriften aus den Lehrbüchern und dem Beginn mit der Therapie, läuft heute viel theoretischer, man kann auch sagen viel mehr im Hern als im Bauch ab, als dies von vor Jahrzehnten erforderlich war. 
Völlig unverständlich daher, dass diesen Prozessen bei uns in Lehre und Forschung sehr wenig Platz gegeben wird. 
Dazu passt, um kurz tagespolitisch zu werden, auch dazu, dass wir in den Krankenhäusern zwar ein diagnosen-basiertes Finanzierungssystem (LKF) haben, aber keine Qualitätssicherung dieses Diagnoseganges.

Das in unzähligen Vorlesungen, Ärzteromanen und -filmen strapazierte Konzept der Primavistadiagnose, also der Diagnose auf den Ersten Blick des Erfahrenen, tat ein übriges unser Bewußtsein für die Gesetze und Regeln eines modernen Diagnoseganges zu vernebeln.

Einige launige Bemerkungen über diese Erste Phase finden Sie auch in der Rubrik: Psychopathologie der Medizin (http://sprechstunde.meinblog.at/?blogId=31494

So dass wir für heute in diesem Sinn mit Dr. Samuel Sham schliessen wollen:
LAWS OF THE HOUSE OF GOD
§13: The delivery of medical care is to do as much nothing as possible
Die beste ärztliche Betreuung besteht darin, so wenig wie möglich zu tun.
http://de.wikipedia.org/wiki/House_of_God 

Zusammenfassung: In der Ersten Lektion sollten Sie erfahren haben, dass wir uns in der modernen Medizin nicht nur mit der Entwicklung unseres Diagnosevokabulars sondern auch mit den Regeln des Diagnoseganges beschäftigen müssen, weil das System für Intuition, Eminence und Primavistadiagnostik zu komplex geworden ist.

%d Bloggern gefällt das: