Sprechstunde

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Und noch ein Toter – zu wenig oder zu viel

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Seit Wochen starren wir gebannt auf wachsende Leichenberge, bekommen auf allen TV Kanälen Einblicke in überfüllte Leichenhallen, zuerst in Wuhan, dann in Bergamo, in Madrid und jetzt in New York, also überall, wo mehr Leute sterben als verscharrt werden konnten, um in Österreich dzt. über die Hälfte der Intensiv- und Spitalsbetten leer zu halten.

Ökonomisch gesehen, war der bisherige shut down in Österreich ein zu viel des Guten. Sollten alle zugesagten staatlichen Hilfen ausbezahlt werden, haben wir mindestens ein Drittel (vermutlich mehr, denn die Steuereinnahmen werden heuer einbrechen) des Budgets verbraten, und noch kein Leben gerettet, wenn wir nicht noch viele Wochen dicht halten, was wir uns zu diesen Kosten aber nicht mehr leisten können.

Leben retten wir potentiell nur, wenn wir die Infektion einer Risikoperson so lange verhindern, bis es eine sichere Therapie oder sichere Impfung gibt (also noch 6,12,18 Monate) und zwischenzeitlich für alle Infizierten, die es benötigen, ein Spitals- bzw. Intensivbett haben. D. h. waren Beschränkungen, die die Geschwindigkeit der Neuansteckungen bremsen prinzipiell richtig, über die Intensität und die Kosten hätte man aber diskutieren müssen.

Angesichts des kommenden wirtschaftlichen Desasters, wird ein jetzt unbelegtes Bett bald wegen mangelnder Finanzierbarkeit weg sein.

Wenn schon vor COVID kein Geld für das Gesundheits-, Pflege-und Pensionssystem da war, ist es illusionär zu glauben, den Status quo lange halten zu können zu, wenn aus Tourismus, Gastronomie, Kultur, Handel, Auroindustrie und Verkehr keine Steuern mehr sprudeln.

Viele haben zu Beginn der Pandemie das Zulassen einer gewissen Erkrankungshäufigkeit(schwedisches Modell, Boris Johnson) als menschenverachtend klassifizieren, aber die jetzt freie geschaufelten Kapazitäten im Gesundheitssystem wurden zu teuer erkauft, und das wird uns am Ende noch mehr Menschenleben kosten. Vielleicht, weil wir uns auch weltweit (oder wollen Sie nie mehr das Land verlassen?) die Therapie oder Impfung nicht mehr leisten werden können.

Wer Recht hatte, werden wir frühestens nach einem Jahr wissen, wenn wir die Flächen unter den abgeflachten Kurven (natürlich Alters und Risiko-korrigiert) vergleichen können, wenn es dann noch Geld für so einen Vergleich im System gibt.

Written by medicus58

13. April 2020 at 12:51

Gesundheit ist unbezahlbar: dazu eine banale Überlegenshilfe

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Claudia Polic ist fassungslos. „Uns wurde vermittelt, wir sollten unseren Sohn Georg sterben lassen“, sagt sie über ein Treffen mit der Krankenanstaltengesellschaft am Montag.

Die Kages bleibt dabei, dass es richtig sei, nicht die Kosten für die Behandlung mit Spinraza zu übernehmen. Dies hätten „fachlich kompetente
Experten“ so entschieden.

Konkret geht es um das tragische Schicksal einer steirischen Familie, deren Sohn an spinaler Muskelatrophie leidet und für den die Krankenanstalt die Behandlungskosten (Spinraza, pro Spritze 77.000 Euro) nicht übernehmen will.
Nach einem Bericht der Gratiszeitung Heute wurden schon 100.000 € gesammelt.
Die Krone berichtet, dass Promi-Lady und Lebensgefährtin von Bau- und Immobilientycoon Georg Stumpf Patricia Schalko allein 77.000 spendete und liefert auch Bildmaterial.

Eine Nusinersen Therapie (Therapiekosten im ersten Jahr aktuell 540.000 Euro) wurde schon 2016 von der New York Times als die vermutlich teuerste Medikation der Welt bezeichnet. Ob die Verabreichung im vorliegenden Fall noch erfolgversprechend ist oder nicht, kann und will ich gar nicht diskutieren, worauf ich (wieder einmal) hinweisen möchte ist, dass wir uns endlich daran gewöhnen müssen, dass
Geld im Gesundheitssystem ein Faktor ist, der nicht unendlich vermehrbar ist und
die Kosten einer Einzeltherapie immer auch daran gemessen werden muss, welche Leistungen dann NICHT erbracht werden können.

Menschlich verstehe ich alle Bemühungen Betroffener für den Einzelfall, aber letztendlich sind dem
individuellen Nutzen immer die Opportunitätskosten
 des Gesamtsystem entgegen gestellt werden.
Einfacher betrachtet:
Was bringt mehr Gesundheit:
Kostendeckende Tarife für direkte Patientenkontakte oder sinnlose Überweisungsmedizin.

Letztendlich läuft es wieder auf die schon so oft hier erwähnte Lösungsmöglichkeit hinaus,
Finanzierungung und Verantwortung für das Sozialsystems aus einer Hand

Erst dann werden wir alle erkennen, dass es sich bei den verschiedenen Aspekten immer um kommunizierende Gefäße handelt.
Oder polemisch formuliert: wie wenig Kinderpsychiatrie, wie wenig HPV Impfung ist uns eine teure Einzeltherapie wert

Dieses Bewusstsein wurde aber noch nicht entwickelt, weil wir seit Jahrzehnten Kosten und Patienten verschieben und uns generös mit dem Budget der anderen Hand verhalten: Mein Patient, Dein Patient, das Budget ist nicht für alle da 

Dieses Problem nun, wie im Fall der steirischen Familie, mit medialem Donner vor Gericht lösen zu wollen ist aber menschen verachtend.
Ob der Preis des Medikamentes nicht auch menschen verachtend ist, möge ebenfalls auf einer anderen Bühne verhandelt werden.
Die Erlöse des US-Biotechnologiekonzern Biogen kletterten im ersten Quartal um 11 Prozent auf rund 3,1 Milliarden US-Dollar, und enttäuschten trotzdem die BörseSpinraza hat allein 364 Millionen Dollar eingefahren, wobei es aber zu keiner weiteren Umsatzstteigerung gekommen war, obwohl der Konzern viel Geld investiert, um Betroffene bei der Durchsetzung ihrer Therapieansprüche zu unterstützen.

Letztendlich hat sich die Pharmaindustrie in den letzten Jahren ganz bewusst auf Medikamente für seltene Erkrankungen spezialisiert, weil hier naturgemäß die Konkurrenz geringer als bei den Massenprodukten ist und man angesichts der verzweifelten Lage hoffen konnten, leichter mit den enormen Therapiekosten durchkommen zu können.
Man wird um die Frage nicht mehr lange herum kommen, ob die schon jetzt geforderte behördliche Genehmigung (Approval) für das In-Verkehr bringen von Medikamenten nicht ausschließlich auf dem Wirkungsnachweis der Substanz sondern auch (in Abhängigkeit des Verkaufspreises) auf seine Nebenwirkungen für das Gesamtsystems abzielen soll.

Die teuersten Medikamente der Welt – Spinraza und Ravicti an der Spitze

Written by medicus58

25. April 2018 at 18:03

Veröffentlicht in Gesundheitssystem

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HTA oder ob wir eine Diagnose bezahlen hängt nicht nur von deren Qualität ab

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hta

HTA (Health Technology Assessment) oder noch sperriger Technikfolgenabschätzung im Gesundheitswesen kommt auf den ersten Blick einmal ganz objektiv und sachlich unangreifbar daher (Zitat vom einschlägigen Ludwig Boltzmann Institut: http://hta.lbg.ac.at/page/homepage)

Diagnostische Technologien (Erklärung Medicus58: also vom Bluttest bis zur Computertomografie) werden eingesetzt, sowohl um das Vorliegen von Krankheiten zu bestätigen oder auszuschließen, als auch um den Schweregrad von Erkrankungen zu klassifizieren. Die Ergebnisse diagnostischer Tests sollen durch Beeinflussung von diagnostischen oder therapeutischen Entscheidungen  letztendlich in verbesserten, patientInnenrelevanten Outcomes  resultieren. Da mit dem Einsatz von Diagnostik allerdings auch nachteilige Konsequenzen verbunden sein können und diagnostische Verfahren, bedingt durch einen unkritischen Einsatz, maßgeblich an steigenden Gesundheitskosten beteiligt sind, kommt der Identifizierung effektiver und effizienter Technologien eine zentrale Rolle zu.

Abgesehen davon, dass die wahren Kostentreiber im Gesundheitswesen, so wie in allen Dienstleistungsbereichen, die Personalkosten sind und die Zeiten schon lange vorbei sind, wo diagnostische Großgeräte als ärztliche Spielzeuge verwendet wurden, muss man ja der Forderung nach einem kosten-effizienten Einsatz von CT, MRT und PET zustimmen. Das Problem steckt aber wie immer im verschwiegene Detail.

Was ist denn der positive Wirkungsbeweis einer Technologie?

Die meisten meiner BerufskollegInnen, denen ich diese Frage vorlege, egal ob sie aus den diagnostischen Fächern (Labormedizin, Nuklearmedizin, Pathologie, Radiologie) kommen oder eher als Zuweiser agieren, meinten, dass die Anwendung dieser Verfahren zu einer BESSEREN DIAGNOSE führen müsste.

Liest man aber in den Bibeln des HTA nach, dann erfährt man, dass auch der Nachweis, dass ein geprüftes Verfahren zu einer exakteren Diagnose führt, nicht genügt, um dieses Verfahren zu empfehlen, wenn es

1. nicht auch nachweislich zu einer geänderten Therapie für den Patienten führt,

2. und wenn diese geänderte Therapie nicht auch nachweislich zu einem besseren Ergebnis für den individuellen Patienten führt.

Kann man ja vielleicht auch noch irgendwie gut finden, wenngleich darauf aufmerksam zu machen ist, dass ja ein Test nichts dafür kann, wenn die möglichen Therapien einfach noch zu schlecht sind, um den diagnostischen Zugewinn auch in etwas Lebensqualität oder Überlebensqualität umzumünzen.
Als Nebeneffekt kommt es dadurch auch zu einer negativen Rückkopplung auf die Verbesserung des Gesundheitssystems: Für den Hauptverband der Sozialversicherungsträger, ebenso wie für immer mehr Krankenversicherungen weltweit, führt nämlich ein fehlender Wirkungsbeweis im HTA zur Verweigerung einer Refundierung innerhalb der öffentlichen Krankenversicherung. D.h. außerhalb kontrollierter wissenschaftlichen Studien, die dann auch noch Gnade in den Augen der EbM- (Evidence based Medicine) und HTA-Gurus finden müssen, wird es nicht möglich sein klinische Erfahrung zu sammeln, ob die neue Technologie vielleicht doch zu einer besseren Therapie und somit zu einem besseren Outcome führen würden, würde man sie in einer anderen als der bekannten Art nutzen. Ein Großteil aller schulmedizinischen Entwicklungen beruht seit mind. 100 Jahren auf einer kritischen Empirie, die erst nachträglich in wissenschaftlichen Studien geprüft wurde.
Gerade im Bereich der „personalisierten Medizin„, also der auf Basis individueller Krankheitsbefunde maßgeschneiderten Therapie, wird sich schwer der Beweis eines individuellen Benefit führen lassen, weil wohl kaum irgendwer entsprechende Studien finanzieren wird.
Unsummen wurden bereits aufgewendet, um – soweit in einem klinischen Setting möglich – nachweisen zu können, dass z.B. die Positronen-Emissions-Tomografie (PET) eine bessere Diagnose für viele bösartige Erkrankungen ermöglicht. Parallel dazu wurden auch Unsummen für den Nachweis aufgewendet, dass bestimmte Chemotherapien zu einer Lebensverlängerung führen. Nun den Beweis zu verlangen, dass die PET auch für jede dieser Therapien einen Benefit bringt, würde einerseits die Kosten explodieren lassen, aber andererseits auch kaum zu Ergebnissen führen, die unter den Augen der gestrengen Oberrichter bestehen könnten. In der klinischen Praxis ist es nahezu unmöglich jeden Befund (z.B. histologisch) zu verifizieren. Die Komplikationen aller erforderlichen Punktionen oder Operationen würde kaum ein Patient tolerieren und vermutlich auch nicht überleben. Wie bei Schrödingers Katze würde allein schon die Untersuchung das Endergebnis maßgeblich beeinflussen.

Ziemlich problematisch wird das alles aber dadurch, dass im HTA Assessment auch immer wieder ein letzter Punkt gefordert wird:

3. Eine neue Methode muss auch zeigen, dass sie neben einem Benefit für den individuellen Patienten auch zu einem socio-oekonomischen Benefit für das Gesamtsystem führt.

Wieweit wir uns hier schon vom so oft angesprochenen „Patientenwohl“ entfernt haben, lässt sich gut an einem aktuellen Gesundheitsproblem demonstrieren, das so gar nichts mit den angeblich so kostentreibenden Großgeräten zu tun hat:

Bei ihrer der Analyse der HPV-Impung: (http://eprints.hta.lbg.ac.at/760/2/HTA-Projektbericht_009.pdf) leugnen die HTA Gurus des LBI durchaus nicht, dass die zeitgerechte Impfung eines Mädchens das Risiko ein Zervixkarzinom zu bekommen (weil es nicht mehr von einem HPV-infizierten Sexualpartner angesteckt werden kann) und leugnet auch nicht, dass eine flächendeckende Impfung (von Mädchen und Buben) zu weniger Zervixkarzinome führen würde, steht aber einem Kostenersatz durch die Sozialversicherungen wenig euphorisch gegenüber, u.a. weil durch den Zuzug von ungeimpften Personen nach Österreich der gesamtgesellschaftliche Effekt verdünnt werden könnte.
Brutal ausgedrückt, weil die draußen ihre Buben nicht impfen, zwingen wir den Hauptverband lieber nicht Geld dafür locker machen, dass ein in Österreich geborenen Mädchen, egal mit wem sie einmal ins Bett gehen wird, kein Zervixkarzinom bekommt.

Ich bin mir ziemlich sicher, dass sowohl unter den Ärzten als auch unter den betroffenen Patienten ein ziemlicher Aufruhr ausbrechen würde, wenn sie erkennen würden, zu welchen inhumanen Auswüchsen die Gesundheitsökonomie unter dem Deckmantel der seriösen Wissenschaft bereits geführt hat …

http://www.nlm.nih.gov/nichsr/hta101/ta10103.html

 

 

Written by medicus58

20. September 2014 at 19:19

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