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4 Wie denkt der Arzt, wenn er denkt? Daumenregeln

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In der Psychopathologie der Medizin habe ich mir schon Gedanken über die verschiedenen Rollenbilder von Arzt und Patient gemacht und dass es in der Praxis nicht immer leicht fällt diese auseinander zu halten: V The patient is the one with the disease. http://sprechstunde.meinblog.at/?blogId=31565
Nun wollen wir uns aber ausschließlich dem Arzt zuwenden und zwar seinem Denken. Verkürzt kann man festhalten, dass das traditionelle Denken von Ärzte in eine der folgenden Kategorien fällt:

1. Vorgehen nach Daumenregeln

2. Suchen nach Pathognomonische Symptomen/Kasuistiken

3. Vorgehen nach Persönlicher Erfahrung (Eminence)
4. Lineare – Algorithmische Modelle

Wir werden uns nun mit den Fallstricken dieser klassischen Herangehensweisen beschäftigen, um dann – hoffentlich – klarstellen zu können, dass alle vier Wege trotz bestimmer inhärenter Vorteile in die Irre führen können, um uns dann einem 5. Modell zuwenden zu können.

1. Daumenregeln

Die einfache Wenn-Dann Logik ist für viele von uns bestechend und funktioniert nichteinmal so schlecht.
daumenregeln

Die erste Folie listet Beispiele aus Matz, 1977: Priciples of Medicine auf, die im diagnostischen Prozess weiterhelfen:
Häufige Dinge sind häufig.
Es gewinnt nicht immer der Kluge oder der Starke, aber es macht
(auf lange Sicht) Sinn auf den Klugen oder Starken zu wetten.
Wenn Du Pferdegetrappel hörst, denke (in Europa) zuerst an Pferde und nicht an Zebras.
Seltene Manifestationen häufiger Erkrankungen sind häufiger als typische Erkrankungen seltener Erkrankungen.

Wir alle erkennen den „angelernten“ Studenten, der bei „Fieber“ zuerst an „Malaria“ denken und nicht an den „grippalen Infekt„. Der „von Google geschulte“ Hypochonder wundert sich immer, dass seine Symptome super zu den seltensten Erkrankungen im Netz passen, weil er nicht weiß, dass die gleichen Symptome auch bei Dutzenden anderen Erkrankungen vorkommen, deren Neuigkeitswert aber deutlich geringer ist, so dass sie von Google weniger hoch gerankt werden.
daumenregeln 2

Die zweite Folie bezieht sich eher auf Daumenregeln für das diagnostisch-therapeutische Vorgehen eines Arztes:

Schliesse zuerst gefährliche Differentaioldiagnosen aus.
Unterlasse Schritte (Tests), die weder bei positivem noch im negativen Ausfall das weitere Patientenmanagement beeinflussen.
Wiederhole ein überraschendes Testergebnis (also eines, das den bisherigen Ergebnissen völlig widerspricht) ehe eine bislang plausible Hypothese verworfen wird.
Physician, reassure not thyself = Unterlasse als Arzt jeden diagnostischen oder therapeutischen Schritt, der zu nichts anderem gut ist, als Dich selbst zu bestätigen!

Im anglikanischen Raum haben sich für das diagnostisch therapeutische Vorgehen auch Loeb’s Law of Medicine etabliert, die man auch als Play-the-Winners Rule (Zelen 1969) doch davon morgen.

Written by medicus58

1. Februar 2013 at 17:45

Bittere Pillen, Saure Trauben oder Katharsis?

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Kurt Langbein, 
Journalist und 1983 Co-Autor eines der erfolgreichsten Sachbücher (Bittere Pillen) des deutschsprachigen Raumes 
erklärt uns seit Jahrzehnten die Medizin, 
seit 1992 über die Multimedia-Agentur Langbein & Partner Media http://www.langbein-partner.com und 
seit 2001 auf www.surfMED.de, einem nach Selbstdefinition
 „unabhängigen und expertengeprüften Lexikon für Ihre Gesundheit“ mit jedoch explizit alternativmedizinischer Tendenz.
http://de.wikipedia.org/wiki/Kurt_Langbein

In seinem Buch Das Medizin Kartell liest sich seine 
Kritik an der Schulmedizin so:

DAS MEDIZINKARTELL – EIN TÖDLICHES GEFLECHT AUS PROFITSUCHT
UND GRÖSSENWAHN?
In diesem Buch zeigen Kurt Langbein und Bert Ehgartner, warum. 
Ihre harte Diagnose der Todsünden der Gesundheitsindustrie ist eine umfassende Innenansicht des Medizinkartells, die am Bild der selbstlosen Heiler erhebliche Kratzer hinterläßt … 
http://www.steuerembargo.co.de/attachments/article/7/Das%20Medizinkartell.pdf  

2009 erkrankte er, der nach eigenen Angaben schon Darm- und Hautkrebs hatte, an Prostatakarzinom und beschrieb seine bisherigen Erfahrungen in einem eben erschienene Buch „Radieschen von oben„, das er nun durch eine Reihe von Medienauftritte an den Mann (und vermutlich an die Frau) zu bringen sucht. 

An seinen öffentlichen Äußerungen lassen sich die Hauptprobleme seiner bisherigen journalistischen Arbeit gut nachvollziehen. 
Gerade weil sich auch dieser Blog hier gefährlich nahe an dieser Grenze bewegt, wollte ich an diesem Thema nicht vorbeigehen.

Die selbstgerechte Überzeugung vom eigenen Standpunkt wächst mit der Entfernung zum Problem.

Ich war überrascht über die Wucht der Emotionen, obwohl ich selber viele Krebspatienten interviewt und mit der Filmkamera begleitet habe. 
http://derstandard.at/1330389858448/Journalist–Betroffener-Im-Konflikt-mit-dem-Krebs 
 
Ich habe davor ja Filme gedreht über das Leben mit Krebs, Langzeitbegleitungen. Das Überraschende war die Intensität der Empfindungen, die weit über alles hinausgehen, was man davor gedacht hat zu verstehen.
http://diepresse.com/home/gesundheit/735099/Kurt-Langbein_Ich-kaempfe-darum-am-Leben-zu-bleiben 

Kritik ohne Selbstkritik: Statt sich nach der Erkenntnis, dass der journalistischen Zugang die „wahre Situation“ des Patienten nicht erkannt hat, auch zu fragen, ob er nicht auch die „wahre Situation“ des Arztes fehlinterpretiert hat, kommt nicht in Frage. Er kennt zwar ohnehin ein paar gute (alternative) Ärzte, aber dem Rest sei gesagt:
.
Ich glaube aber auch, dass Ärzte den Umgang mit den Emotionen eines Krebspatienten besser kennenlernen sollten. http://derstandard.at/1330389858448/Journalist–Betroffener-Im-Konflikt-mit-dem-Krebs

Es ist ein großer Unterschied, ob man sich seine Meinung durch das Lesen, Recherchieren und Lästern oder durch die tägliche Arbeit in einem Beruf gebildet hat, den man auch erlernt hat
Der unerschütterliche Glaube an das eigene Weltbild, ist konstitutiv für viele selbsternannte Gurus aber sie sollten sich dann nicht auf wissenschaftliche Evidenz berufen.

Wissenschaftsjournalismus tut gut daran, sich der Methoden der evidenzbasierten Medizin zu bedienen. Es sollten eigentlich nur Therapien empfohlen werden, die bewiesen haben, dass sie mehr nützen als schaden. Es ist aber etwas grundlegend anderes, sich als Einzelperson die für einen selbst passende Therapie zu suchen.

Gegen meine Entzündungsneigung nehme ich erfolgreich indischen Weihrauch. Ich spritze mir, mit Pausen, Mistelextrakt. … Das tut mir gut.

Gut, aber keine „Evidence Based Medicine“ auf die sich Langbein doch immer beruft, um ärztliche Anordnungen als unnötig und zu teuer abzulehenen. Dass möglicherweise mit Weihrauch und Mistel schon mehr Geld verdient wird (man bedenke nur wie wenig die Mittel im Gegensatz zu Pharmaka kosten) als mit der Schulmedizin.

Der Journalist beschreibt die verschiedenen Therapiemöglichkeiten und zieht den Schluss, dass jene Mediziner, die bei Krebsbehandlungen ganzheitliche Ansätze verfolgen – also einen klugen Mix aus moderner Schulmedizin, Psychologie und alternativen Methoden praktizieren – überdurchschnittlich erfolgreich sind. http://oe1.orf.at/artikel/298721  

Das ist Meinung ohne Evidenz. Während Langbein süffisant Archie Cochrane einen der Ahnväter der Evidence Based Medicine zitiert: »Ärzte sind überflüssig« hält er sich selbst nicht an deren System zur Wissensanalyse, wenn es ihm nicht ins Konzept passt:
http://www.steuerembargo.co.de/attachments/article/7/Das%20Medizinkartell.pdf

Ich hatte bis zu dieser Erkrankung das Gefühl, dass ich mit meinem Körper ganz guten Kontakt habe. Ich habe relativ viel Sport gemacht, bin ganz gut mit ihm umgegangen, und er mit mir. Mit der Erkrankung habe ich meinem Körper gegenüber ein tiefes Misstrauen entwickelt und habe lange über die Zeit hinaus, in der ich Beschwerden hatte, Mühe gehabt, einen positiven und vertrauensvollen Kontakt mit ihm wiederherzustellen. Und ein Rest Skepsis bleibt. http://www.nachrichten.at/ratgeber/gesundheit/art114,822688  

Das eigene Vorurteil bedingt gerade bei den selbsternannten Aufklärern und Aufdeckern sehr häufig das abschliessende Urteil, wird aber als absolut und objektiv verkauft. Was als Selbsttherapie beginnt, wird als objektive Wahrheit verkauft.

Während des Schreibens bin ich draufgekommen, wie gut mir das getan hat, weil es mir gelungen ist, Empfindungen zu formulieren und zu präzisieren, die ich nie ausgesprochen hätte.
http://diepresse.com/home/gesundheit/735099/Kurt-Langbein_Ich-kaempfe-darum-am-Leben-zu-bleiben

Es war gar nicht leicht, die für mich passende Therapie zu finden, weil in Österreich die Meinung vorherrscht, dass Prostatakrebs operiert gehört, allenfalls noch eine Hormontherapie sinnvoll sei. 
Diese Aussage ist falsch, da für jede dieser Therapien andere Indikationen vorliegen, die jeder Laie auch nachlesen kann: 
http://www.kup.at/journals/inhalt/1205.html 
 
Viele Kritiker der Schulmedizin thematisieren immer nur die unbestreitbaren Nachteile bestimmter Therapien, verschweigen aber – so sie nicht selbst betroffen sind – dass diese oft ohne echte Alternative sind. Sind sie selbst betroffen, liest sich das so:


Ich habe mich gegen beide Varianten entschieden und mich einer kombinierten Strahlentherapie unterzogen. Dazu habe ich versucht, meine Lebenskraft durch eine onkologische Psychotherapie und Medikamente wie Mistelextrakt möglichst hoch zu halten. 
Ich habe die Begrenztheit der Chemotherapie und Strahlentherapie beschrieben und die großen Zerstörungen, die im ganzen Körper angerichtet werden.
Es ist nur scheinbar ein Widerspruch, wenn man sich dann als Betroffener einer solchen Therapie unterzieht – es gibt leider bis heute keine Therapie gegen Krebs die ohne ein solches Zerstörungswerk auskommt.

Es ist allerdings eine Ironie des Schicksals, dass ausgerechnet ein Journalist, der vor dem PSA-Screening warnt, zu den wenigen Menschen gehört, die durch die PSA-Untersuchung rechtzeitig diagnostiziert wurden, und daher Fragen im Standard-Chat beantworten kann.
http://derstandard.at/1330389858448/Journalist–Betroffener-Im-Konflikt-mit-dem-Krebs 

Vielleicht sollte ich mich für die kaum unterdrückbare Häme schämen, aber für mich hat das Bild des selbstlosen Journalisten Langbein nicht nur einige Kratzer abbekommen, …
es erscheint mir mehr denn je als ein Paradebeispiel dafür, dass man aus der Tatsache, dass ein Kritiker bestimmte Dinge zu Recht kritisiert, nicht schliessen soll, dass er auch Recht hat.
Häufig stehen dahinter oft nur Eitelkeit, Profitsucht und Halbwissen …

aber das ist „Eminence Based“, nicht „Evidence Based“, 
ich gebe es ja zu,
Langbein würde es auch öfters gut tun, es zuzugeben.

Links:
http://derstandard.at/1329703080711/Das-aktuelle-Medizinbuch-Kurt-Langbein-Ein-Aufdecker-betroffen

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