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Wie verhindern Sie unnötige Zuweisungen? Einfache Fragen statt komplexer Algorithmen

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In einer hier vor 5 Jahren eingestellten und vor 10 Jahren gehaltenen Vorlesung über Clinical Decision Making habe ich mich schon sehr kurz mit den unterschiedlichen Möglichkeiten „ärztlichen Denkens“ beschäftigt:

1. Vorgehen nach Daumenregeln
2. Suchen nach Pathognomonische Symptomen/Kasuistiken
3. Vorgehen nach Persönlicher Erfahrung (Eminence)
4. Lineare – Algorithmische Modelle

Inzwischen hat uns die Informationstechnologie natürlich auch noch nicht-lineare Algorithmen (lernfähige Artificial Intelligence) beschert, die scheinbar uns Ärzte übertreffen:

Babylon AI erreicht Genauigkeit bei Global Healthcare First, die menschlichen Ärzten gleichwertig ist 
Hautkrebs: Computer erkennt besser als Ärzte
Memorial Sloan Kettering Trains IBM Watson to Help Doctors Make Better Cancer Treatment Choices 

Auch wenn derartige Algorithmen wirklich Ärzteposten einsparen könnten und somit bei Ökonomen schon jetzt zu feuchten Tagträumen führen, werden die Kosten für die notwendige Hardware-Infrastruktur und für die beständige Wartung der Programme in der Regel unterschätzt.

13 Symptoma – Symptom für eine falsche Entwicklung der Medizin

Meine persönliche Ressentiments gegen den Zugang liegen aber in der problematischen Schnittstelle in der das vorliegende Problem einmal ausformuliert wird, bzw. wie es dem Algorithmus vorgelegt wird. Jeder in der Anamnese-Erhebung Erfahrene kann auf den ersten Blick einschätzen, ob eine Frage verstanden wird bzw. eine Antwort plausibel ist.
Denken Sie nur an so exemplarische Situationen wie die Frage nach dem aktuellen Alkoholkonsum. Glauben Sie, dass der Betroffene hier dem Algorithmus seine 5 Krügel und drei Schnäpse ehrlich eingibt, wenn er nach der Ursache seiner Übelkeit fahndet?

Auch bei der Kommunikation zwischen den Ärzten im Rahmen der sogenannten Zuweisung werden oft Nicht-Informationen geteilt:

Neben den Klassikern:
DU (=Durchuntersuchung) erbeten
BG (=Begutachtung) + TÜ (=Therapieübernahme)
Kardiale (Endokrinologische, Psychiatrische, Neurologische, … ) Abklärung erbeten

Kommen einem auch oft echter Zuckerln unter:
Hyperlipidämie, erbitte Therapievorschlag
(bei einem Cholesterninwert von 135 mg/dl, nur weil das entsprechende Labor auch einen unteren Normalwert hatte und deshalb das Ergebnis mit einem Sternchen als abnormal markiert hat)
Analpruritus (=Jucken am After), erbitte um Ausschluss einer Schilddrüsenerkrankung
Demenzabklärung
(bei einem multimorbiden, nach mehreren Schlaganfällen an den Rollstuhl gefesselten 92-Jährigen)

Wäre ich in der IT-Industrie würde ich beginnen einen sehr komplexen Algorithmus zu programmieren, um den Zuweiser zu einer minutenlangen Fragebeantwortung zu zwingen, um diese unsinnigen Zuweisungen abzufangen. Meine über Jahrzehnte in der Praxis erprobte, analoge Lösung beinhalten aber nur zwei einfache Fragen:

Was ist Ihre Verdachtsdiagnose?
Wie ändert sich Ihr Vorgehen, wenn die gewünschte Untersuchung positiv ausfällt, wie ändert es sich, wenn der Befund negativ ausfällt?

Natürlich lässt sich das auch programmieren, jedoch bezweifle ich, dass der Algorithmus das nachfolgende Gestottere, das „Muss den Arzt fragen“ der Ordinationshilfe, …
entsprechend gewichtet!

Written by medicus58

2. August 2018 at 17:00

4 Wie denkt der Arzt, wenn er denkt? Daumenregeln

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In der Psychopathologie der Medizin habe ich mir schon Gedanken über die verschiedenen Rollenbilder von Arzt und Patient gemacht und dass es in der Praxis nicht immer leicht fällt diese auseinander zu halten: V The patient is the one with the disease. http://sprechstunde.meinblog.at/?blogId=31565
Nun wollen wir uns aber ausschließlich dem Arzt zuwenden und zwar seinem Denken. Verkürzt kann man festhalten, dass das traditionelle Denken von Ärzte in eine der folgenden Kategorien fällt:

1. Vorgehen nach Daumenregeln

2. Suchen nach Pathognomonische Symptomen/Kasuistiken

3. Vorgehen nach Persönlicher Erfahrung (Eminence)
4. Lineare – Algorithmische Modelle

Wir werden uns nun mit den Fallstricken dieser klassischen Herangehensweisen beschäftigen, um dann – hoffentlich – klarstellen zu können, dass alle vier Wege trotz bestimmer inhärenter Vorteile in die Irre führen können, um uns dann einem 5. Modell zuwenden zu können.

1. Daumenregeln

Die einfache Wenn-Dann Logik ist für viele von uns bestechend und funktioniert nichteinmal so schlecht.
daumenregeln

Die erste Folie listet Beispiele aus Matz, 1977: Priciples of Medicine auf, die im diagnostischen Prozess weiterhelfen:
Häufige Dinge sind häufig.
Es gewinnt nicht immer der Kluge oder der Starke, aber es macht
(auf lange Sicht) Sinn auf den Klugen oder Starken zu wetten.
Wenn Du Pferdegetrappel hörst, denke (in Europa) zuerst an Pferde und nicht an Zebras.
Seltene Manifestationen häufiger Erkrankungen sind häufiger als typische Erkrankungen seltener Erkrankungen.

Wir alle erkennen den „angelernten“ Studenten, der bei „Fieber“ zuerst an „Malaria“ denken und nicht an den „grippalen Infekt„. Der „von Google geschulte“ Hypochonder wundert sich immer, dass seine Symptome super zu den seltensten Erkrankungen im Netz passen, weil er nicht weiß, dass die gleichen Symptome auch bei Dutzenden anderen Erkrankungen vorkommen, deren Neuigkeitswert aber deutlich geringer ist, so dass sie von Google weniger hoch gerankt werden.
daumenregeln 2

Die zweite Folie bezieht sich eher auf Daumenregeln für das diagnostisch-therapeutische Vorgehen eines Arztes:

Schliesse zuerst gefährliche Differentaioldiagnosen aus.
Unterlasse Schritte (Tests), die weder bei positivem noch im negativen Ausfall das weitere Patientenmanagement beeinflussen.
Wiederhole ein überraschendes Testergebnis (also eines, das den bisherigen Ergebnissen völlig widerspricht) ehe eine bislang plausible Hypothese verworfen wird.
Physician, reassure not thyself = Unterlasse als Arzt jeden diagnostischen oder therapeutischen Schritt, der zu nichts anderem gut ist, als Dich selbst zu bestätigen!

Im anglikanischen Raum haben sich für das diagnostisch therapeutische Vorgehen auch Loeb’s Law of Medicine etabliert, die man auch als Play-the-Winners Rule (Zelen 1969) doch davon morgen.

Written by medicus58

1. Februar 2013 at 17:45

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