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13 Symptoma – Symptom für eine falsche Entwicklung der Medizin

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Aus aktuellem Anlass unterbrechen wir die Online-Vorlesung über „Clinical Decision Making“ (1 Am Anfang war die Diagnose – Clinical Decision making Not only for Dummies http://wp.me/p1kfuX-zq), um exemplarisch zu zeigen, weshalb es eben nicht genügt, sich einer Datenbank zu bedienen, um „ein guter Arzt“ zu sein.

Symptoma 2

Mit einigen Förderungsgeldern (bmwfj, FFG, bmvit, Land Salzburg, aplusb, bccs) hat Jama Nateqi, ein Absolvent der Paracelsus-Privatuniversität Salzburg,
„Symptoma – better diagnosis“ (https://de.symptoma.com/)
entwickelt und wird aktuell von den Salzburger Nachrichten vollmundig „beworben“:
Weltweit sterben jährlich eine halbe Million Menschen an ärztlichen Fehldiagnosen. Die medizinische Suchmaschine „Symptoma“ aus Salzburg will das in Zukunft verhindern.
http://www.salzburg.com/nachrichten/salzburg/wirtschaft/sn/artikel/medizinische-suchmaschine-soll-leben-retten-50343/  

Nach Eingabe eines Symptoms, dem Geburtsjahr und dem Geschlecht werden einen nach Wahrscheinlichkeit gereihte Differentialdiagnosen geboten.

Für 25€/Monat ist der Arzt dabei.

Und was ist denn daran schlecht, mögen die fragen, die die bisherigen Teile der Online-Vorlesung nicht gelesen haben?
Denen sei Teil 7: Der unverzeihende lineare Algorithmus (http://wp.me/p1kfuX-zP) ans Herz gelegt. Natürlich ist nichts schlecht daran auf Knopfdruck zu einem bestimmten Symptom einige Differentialdiagnosen zu sehen. Bücher, die sich tabellarisch mit Differentialdiagnosen beschäftigen haben in der Medizin eine lange Tradition.
Der Zugewinn an Verwirrung ist aber deutlich größer als der Zuwachs an Wissen, die Tendenz zur undifferenzierten Ausschlussdiagnostik mittels Labor und Röntgen wird dadurch enorm gefördert, weil dadurch statt der Verfeinerung eines begonnenen „diagnostischen Fadens“ ein Dutzend weiterer aufgemacht werden.
Überdies gehen alle derartigen Systeme davon aus, dass das eingegeben „Kardinalsymptom“ auch wirklich das wesentlichste Symptom darstellt. Leser dieser Online-Vorlesung sollten aber bereits wissen, dass ein „anchoring and adjustment“, ein sich „Vorwärtstasten“ in bestimmte Diagnosecluster einer frühzeitigen Festlegung auf eine bestimmte Diagnose überlegen ist. 

Somit kommt mit „Symptoma – better diagnosis“ eigentlich nur die alte Blickdiagnose erneut – diesmal in Form einer APP – in die Medizin.

Symptoma ist nur ein Teil des „Click-for-knowledge“ Universums (http://www.clickforknowledge.com/impressum) in dem Dr. med. univ. Jama Nateqi (Geschäftsführer der click for knowledge GmbH und seit seinem 16. Lebensjahr Entwickler von Internetprojekten) und Thomas Lutz (ebenfalls Geschäftsführer der click for knowledge GmbH und ehemaliger bayerischer Schach Jugendmeister dem Schach) allerhand Internet basierte Dienste entwickeln.
Bildnachweis: Screenshot von der Homepage

Written by medicus58

8. März 2013 at 16:23

10 Regenwarnung und Rettung durch einen Presbyterianer

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Wir haben zuletzt feststellen müssen, dass es keinen Test gibt, der 100%-ig zwischen krank und gesund zu unterscheiden vermag.
Beunruhigend vielleicht, so manchem Juristen nicht klar zu machen, der einen verurteilt, weil man diesen oder jenen Test unterlassen hätte, aber halt „part of the game„.
Wir haben hoffentlich inzwischen festgestellt, dass im medizinischen Leben das lineare Denken einer Wenn-Dann Logik ebensowenig hilft, wie der feste Glaube an Empirie. Die Lösung ist die Hinwendung zu einer Wahrscheinlichkeitslogik, die die konsekutiv eintreffenden Informationen so „verarbeitet“, dass wir und mit Anchoring & Adjustment auf eine Diagnose bzw. therapeutische Entscheidung hinbewegen.

Als ich mich in den frühen 90ern erstmals mit diesen Konzepten beschäftigte, schien dieses „mathematische“ und somit unanschauliche Vorgehen sehr weit weg von unserem täglichen Leben. In den USA war es schon damals üblich vom Wetterfrosch im TV nicht einfach zu hören, dass es morgen regnen wird oder eben nicht, sondern man erhielt eine Niederschlagswahrscheinlichkeit mitgeteilt. Kritiker mögen einwenden, dass das zwar den Vorteil hat, dass sich der Wetterfrosch nie ganz irren konnte, aber dass sich der Hörer erst Recht nicht orientieren konnte. Genau dies hört man auch in Medizinerkreisen, wenn man eine Wahrscheinlichkeitslogik im Clinical Decision Making einfordert.
Folgendes Beispiel soll illustrieren, dass man aber auch mit der scheinbaren Unsicherheit der Wahrscheinlichkeitsrechnung ganz einfach praktisch relevante Entscheidungen treffen kann, ohne hinter sich einen Hochleistungsrechner zu benötigen.
30%

Nehmen wir an (Folie), der Wetterbericht sagt ihnen für heute eine 30%-ige Niederschlagswahrscheinlichkeit voraus und Sie fragen sich, ob Sie nun einen Regenschirm mitnehmen sollen oder nicht. Für sich genommen ist diese Information natürlich weniger hilfreich, als die autoritären Extreme: Morgen regnet es, oder morgen regnet es nicht.

Was wir aber bedenken müssen, ist dass wir es praktisch nie mit einer einzigen Information zu tun haben. Nehmen Sie die beiden Herren auf unserem Bild, der eine im (vermutlich sündteuren) Smoking, der andere in der (vermutlich billigen und in chinesischen Sweatshops hergestellten) Freizeitkleidung.
Ein paar Regenspritzer werden den Herrn links viel stärker stören, als sein Pendant. Setzen wir eine vergleichbare Wasserscheu bei unseren beiden voraus, wird der Smokingträger besser schon bei einer 30%-igen Regenwahrscheinlichkeit seinen Knirps einstecken, während der Jeansträger durchaus erst ab einer Niederschlagswahrscheinlichkeit von 70% zum Paraplü greift.

Wie man also zusätzlich eintreffende Informationen in seinen Entscheidungsalgorithmus einbindet, hat schon vor 300 Jahren ein englischer Presbyterianer dargelegt: Thomas Bayes http://de.wikipedia.org/wiki/Thomas_Bayes
Gemeinsam mit Ockhams Rasiermesser, einem aus der Scholastik entlehnten Konzept, dass in diesem Blog (http://sprechstunde.meinblog.at/?blogId=32318 ) schon einmal erwähnt wurde, ist das Bayestheorem (http://de.wikipedia.org/wiki/Bayestheorem) der zweite Lehrsatz, den wir der Geistlichkeit früherer Jahrhunderte verdanken; dass aus dieser Ecke derzeit nur mehr „Grand Design“ oder dergleichen kommte, wollen wir jetzt nicht erörtern … Die Ableitung des Bayeschen Theorems finden Sie über den Wiki-Link.
Die Bedeutung des Bayestheorem für die medizinische Diagnostik liegt darin, dass es uns ermöglicht für eine bestimmte Vortestwahrscheinlichkeit, also der Wahrscheinlichkeit, dass die vermutete Krankheit vorliegt weil sie eben so häufig in der Bevölkerung vorkommt, oder weil Anamnese, Körperliche Untersuchung, vorangegangene Test diese Wahrscheinlichkeit ergeben haben, und eine bestimmte Testperformance, also die Sensitivität und Spezifität des Tests zu berechnen, wie wahrscheinlich (Nachtestwahrscheinlichkeit) in unserem Einzelfall die Diagnose geworden ist.

Dies wird hier in einem Video demonstriert: http://www.youtube.com/watch?v=6xtXvh-e3Wc

In der Regel hört man nun, dass das alles schon und gut wäre, aber kein Arzt steht mit einem Rechenblock neben seinem Patienten. Das stimmt natürlich, man muss sich aber diese Zusammenhänge einmal bewußt machen, weil man sonst in der täglichen Routine immer wieder drastisch danebenhaut.
Gehen Sie von einem sehr guten klinischen Bluttest (z.B. auf Grippeviren) aus, der eine 90%-ige Sensitivität und 90%-ige Spezifität hat, aus und schätzen Sie, wie groß die Wahrscheinlichkeit ist, dass ein Patient, der einen positiven Test hat, auch wirklich erkrankt ist.

Wir befinden uns vor einer Grippewelle und die Krankheitsprävalenz beträgt aktuell 1:1000, d.h. ein Mensch von 1000 ist schon angesteckt …..

Masturbation oder Bloganie? Jahresrückblick 4

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2012

Wer den Unterschied zwischen Masturbation und Onanie nicht kennt,
entlarvt sein dürftiges Allgemeinwissen, jedenfalls aber schwere Lücken in seiner Bibelexpertise.
Während Masturbation, also die klassische Selbstbefriedigung, frei nach Woody Allen Sex mit einem Menschen ist, den man wirklich liebt,
hat Onan in 1.Mose 38,1-11 in der von Gott befohlenen Schwagerehe einen Coitus interuptus vollführte.
http://www.bibleserver.com/index.php?ref=1+Mos38%2C1%E2%88%9211&trl_desig=EU&language=de&gw=go#/text/EU/1.Mose38

Nach etwas mehr als 2 Jahren auf www.sprechstunde.meinblog.at und fast 2 Jahren auf www.medicus58.wordpress.com erreichten nun meine Ergüsse 40.796 bzw. 22.239 also in Summe 63.035 Klicks ….

Könnte man diese Zugriffe als aufmerksame Leser interpretieren, dann könnte man sich für den österreichischen Markt schon fast erfolgreicher Autor fühlen. Da inzwischen jedes Kind weiß, dass dem nicht der Fall ist, schaut die Angelegenheit wieder ziemlich mau aus …. Auf WordPress lassen sich die Zugriffe auf die einzelnen Einträge statistisch besser analysieren und da erzielte der Eintrag:
Wer schmückt sich da mit fremden Papayas https://medicus58.wordpress.com/2012/08/28/wer-schmuckt-sich-da-mit-fremden-papayas/
die höchste Zugriffszahl.
Noch vor Karl Heinz Grasser – eine österreichische Biografie im Aufbau https://medicus58.wordpress.com/2011/01/30/karl-heinz-grasser-eine-osterreichische-biografie-im-aufbau/

Auf www.sprechstunde.meinblog.at hat aber HOCHEGGER PETER und seine Unschuldsvermutung http://sprechstunde.meinblog.at/?blogId=33573

den glattrasierten Grasser in den Schatten gestellt.

Aber so ist das mit den Vorlesungen.
Eine der für mich befriedigendsten Vorlesungen habe ich vor vielen Jahren über einige Wochen hindurch für zwei Hörer gehalten.
Unentgeltlich, selbstverständlich, weil für zwei zahlt die Uni natürlich nix.
Es ging hier um „Clinical Decision Making„, also den Versuch den Entscheidungsablauf in der klinischen Medizin kritisch zu analysieren. EBM (http://de.wikipedia.org/wiki/Evidenzbasierte_Medizin) und HTA (http://de.wikipedia.org/wiki/Health_Technology_Assessment) waren damals noch für die meisten Fremdworte und die Bücher von Beck-Bornholdt und Dubben waren zum Teil noch nicht erschienen (http://www.beck-bornholdt.de/2.html ; übrigens noch immer dringende Leseempfehlung!!!)

Befriedigend war das Erlebnis für mich nicht zuletzt dadurch, weil ich einerseits dabei selbst was gelernt habe, andererseits nach Jahren von einem der damalifen Hörer eine Karte aus den USA bekommen habe, in dem er mir für die Vorlesung dankte und bestätigte, dass er nun im klinischen Alltag viele der von mir vorausgesagten Situationen erlebt.

Nun verstehen Sie vielleicht, weshalb ich meine Blogs als Online-Vorlesung definiert habe .. Wenn ich 100.000 Klicks mein Eigen nennen kann, reden wir weiter …

Written by medicus58

30. Dezember 2012 at 12:22

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