Sprechstunde

über alles was uns krank macht

Software kann auch töten

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EDV Kreuz 

Die Überschrift mag spekulativ klingen, lässt sich aber leicht beweisen.
Dass Software niemals gänzlich problemlos abläuft, erleben wir arbeitstäglich mit unseren Microsoft Office Paketen und in der Freizeit, wenn der geilste Ego-Shooter an der Playstaion gerade dann einfriert, wenn man das Böse vor der Mündung hat.

Beides ärgerlich, aber letztendlich mit einem Ctrl-Alt-Del, abgesehen von allfällig verlorengegangenen Zwischenergebnissen, weitgehende folgenfrei zu beheben.

Als im Februar 2009 das Google Mailsystem für 2,5 Stunden down war, war rezent eingespielter Softwarcode dafür verantwortlich, das sich das System während einer Routinewartung an den europäischen Servern anders verhielt als vorhergesehen, aber auch noch kein Beinbruch.

Anders schaut die Sache aus, wenn wir es mit Software zu tun haben, die gefahrengeneigte Prozesse steuert.

1980 meldete NORAD (North American Aerospace Defense Command) fälschlicherweiseeinen Angriff russischer Raketen, während 1983 Russland glaubte von US Raketen angegriffen zu werden. Hätten die Zuständigen auf ihre Computer vertraut, hätten wir den 3. Weltkriegauch schon hinter uns …

Eine mangelhafte Software eines Elektronen-Linearbeschleuniger(LINAC, Therac-25) der in der Radioonkologie eingesetzt wird, verursachte zwischen 1985-1987 (!) bei sechs Patienten Verletzungen, die bei drei zum Tode führten, ehe der Fehler entdeckt wurde und die AECL (Atomic Energy of Canada Ltd eine Warnung an alle Therac-25 Benützer herausgab, die empfahl sich nicht auf die elektronischen Sensoren im Gerät zu verlassen und vor Bestrahlungsbeginn eine visuelle Kontrolle der Geräteposition durchzuführen.
http://formal.iti.kit.edu/~beckert/teaching/Seminar-Softwarefehler-SS03/Ausarbeitungen/pfeifer.pdf

Auch bei zwischen August 2000 und März 2001 am Instituto Oncológico Nacional (ION) in Panama überdosierten Patienten war ein Fehler des computerisierten Behandlungsplanunssystem ursächlich verantwortlich. Erst nach den ersten Todesfällen wurde der Fehler aufgedeckt.

Zwischen Februar 2008 und August 2009 führte am Cedar Sinai Medical Center in Los Angeles, USA eine Fehlkonfiguration eines CTs für Hirnperfusionsstörungen dazu, dass 206 Patients einer etwa 8x höheren Strahlenexposition ausgesetzt waren, als für das Untersuchungsverfahren üblich gewesen wäre. Vorübergehender Haarverlust und Erytheme wurden beobachtet.

Die Liste ließe sich noch mit einigen Beispielen fortsetzen (Economist:6/12: When code can kill or cure http://www.economist.com/node/21556098) und der Verdacht würde sich erhärten, dass wir die Anzahl der weniger spektakulären Fälle gar nicht abschätzen können.

Von den indirekten Folgen ungeügender Software im medizinischen Bereich als Auslöser ärztlicher Fehler (Kunstfehler waren gestern, heute haben wir die EDV http://wp.me/p1kfuX-Iz) habe ich bereits mehrfach geschrieben …

Es wäre höchst wünschenswert, wenn die EDV Verantwortlichen im medizinischen Bereich sich endlich einmal nur annähernde ähnlichen Qualitätsüberprüfungen stellen müssten wie die Gesundheitsberufe:

Kein Einspielen neuer Software ohne ausführliche Testung im Echtbetrieb und Einschulung des Personals an funktionierenden Demoversionen.

Regelmäßige und automatisierte Checks, ob die einmal vorgesehenen Pfade der Daten weiterhin funktionieren.

Regelmäßiger Check auf Doubletten, Inkonsistenzen und verlorengegangener Daten, …

da kämen einem viele Ideen, die für einen wissenschaftlich tätigen Arzt Routine wären …

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